時間：2023-10-02 08:58:37
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1 兒科教學(xué)查房中存在的問題
1.1 不能正確認(rèn)識教學(xué)查房與護理查房
部分帶教老師不能區(qū)別實習(xí)生在病房的護理查房和教學(xué)查房，將其混為一談。主要表現(xiàn)為缺乏計劃目標(biāo)、不深入分析探討病歷，不能形成雙向教學(xué)；在查房過程中，帶教老師僅給實習(xí)生分配簡單的任務(wù)，不重視臨床思維的培訓(xùn)，如醫(yī)囑執(zhí)行、配制藥物、打針發(fā)藥等。
1.2 講座型教學(xué)查房
帶教老師照本宣科的講述病因、發(fā)病機制、護理診斷及護理措施等，采用填鴨式教學(xué)，將本應(yīng)在理論課學(xué)習(xí)的理論知識在病房再次講述[2]。這樣的教學(xué)方式同樣缺乏對學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，壓制學(xué)生的主動參與意識，久之則使學(xué)生養(yǎng)成被動接受知識的習(xí)慣，不能主動吸收知識。
1.3 實習(xí)生差異問題
兒科護理實習(xí)所包括的?？票姸啵?a href="http://www.markxinwenwang.cn/haowen/49092.html" target="_blank">內(nèi)科、兒科、外科、婦產(chǎn)科等[3]。并且不同?？频膶嵙?xí)生在兒科實習(xí)時間和實習(xí)要求有一定的差異，這就導(dǎo)致教學(xué)查房中帶教老師需要面多不同?？频膶W(xué)生采用不同的教學(xué)方法；另外，實習(xí)生實習(xí)期的差異也使其對醫(yī)院環(huán)境、臨床知識和操作熟悉程度有一定差異，故帶教老師需采用差異性教學(xué)。
1.4 學(xué)生參與教學(xué)查房的積極性較差
由就業(yè)壓力和考研壓力的影響，很多實習(xí)生缺乏主動性和積極性，更有甚者出現(xiàn)不尊重教師、不遵守制度的情況，故導(dǎo)致教學(xué)查房質(zhì)量較差。
1.5 教學(xué)查房做不到因材施教
實習(xí)生的層次存在差異，本科實習(xí)生在理論學(xué)習(xí)方面有較好的基礎(chǔ)，但缺乏動手能力，需要通過教學(xué)解決理論聯(lián)系實際的問題；專科及中專生一般有一定的動手能力，所以臨床教學(xué)查房則需要在問題的深度上有所側(cè)重。但目前多數(shù)教學(xué)查房活動沒能做到因材施教，教學(xué)效果平平。
2 兒科教學(xué)查房問題的解決方案
2.1 采用“基于問題學(xué)習(xí)法”（Problem-based learning，PBL）
首先帶教老師要做好充分的教學(xué)準(zhǔn)備，熟悉病人病歷并做好查房計劃，告知實習(xí)生提前做好準(zhǔn)備。查房中由實習(xí)生先進行查體、輔助檢查并提出問題，主查護師對問題進行補充，并對患者詢問，之后對實習(xí)生進行提問。返回辦公室后進行進一步討論。以提高學(xué)生的臨床思維及判斷能力為首要目的，確立學(xué)生重視學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的觀念，從而促進學(xué)生從“理論型”向“素質(zhì)型”轉(zhuǎn)變。
2.2 因材施教
針對不同層次、不同?？频膶嵙?xí)生采用不同的教學(xué)方案。對本?？频膶嵙?xí)生在教學(xué)查房中區(qū)別教學(xué)側(cè)重點，加大臨床專業(yè)教學(xué)查房的深度，深入發(fā)掘典型疾病的教材內(nèi)容之外的發(fā)展?fàn)顩r。而針對其他?？萍俺醮螌嵙?xí)暫未定科的實習(xí)生則采取以基礎(chǔ)理論和基礎(chǔ)技能為主的教學(xué)手段，使實習(xí)生了解兒科臨床護理對今后工作中的要求，以方向?qū)蛐徒虒W(xué)提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。
2.3 活躍討論氣氛
充分調(diào)動實習(xí)生的討論積極性能夠有效提高學(xué)習(xí)效率和分析能力，克服個人思維定勢，多角度全方位思考問題、解決問題。討論要以保證病房秩序為根本，不能影響患兒的休息，在討論中對于積極發(fā)言者提出鼓勵，糾正錯誤思路，能夠有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。
2.4 問診和體格檢查的標(biāo)準(zhǔn)化
教學(xué)查房應(yīng)根據(jù)診斷學(xué)要求采集病史和體格檢查，在與患兒和家屬交流中應(yīng)避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，而師生交流則應(yīng)降低口語使用頻率。在體格檢查中如何控制手法的力度和技巧，從而保證患兒配合檢查是教學(xué)查房中應(yīng)解決的問題。
2.5 日常查房與教學(xué)查房結(jié)合
在日常例行查房中，讓實習(xí)生體驗護士與患兒及家屬溝通的作用，通過對患兒及家屬提問，使實習(xí)生學(xué)習(xí)溝通交流的技巧、家屬掌握患兒的病情。教學(xué)查房存在時間較長、學(xué)生數(shù)量較多的特點，這就需要合理安排教學(xué)查房的時間和帶教老師，提前做好延時準(zhǔn)備，避免因為時間沖突而影響其他工作。
3 結(jié)語
作為一門特殊的臨床學(xué)科，兒科學(xué)臨床教學(xué)查房還存在很多問題，涵蓋教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)對象和教學(xué)方法等多個方面。兒科學(xué)涉及到兒科多系統(tǒng)的疾病及兒童保健，包括內(nèi)容及其豐富，只有帶教教師端正教學(xué)態(tài)度，提高自身素質(zhì)，及時更新教學(xué)內(nèi)容，使自己的業(yè)務(wù)水平和授課技巧不斷提高，并在教學(xué)中加強學(xué)生的素質(zhì)教育，促使學(xué)生積極學(xué)習(xí)、主動學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生熱愛兒科護理學(xué)專業(yè)，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，掌握專科的操作技能，才能保證兒科學(xué)教學(xué)的可持續(xù)發(fā)展。
參考文獻
[1]周善存，陳以初，王斌.以啟發(fā)式教學(xué)為主導(dǎo)的方式在內(nèi)科教學(xué)查房中的應(yīng)用[J].廣東藥學(xué)院學(xué)報，2010，04（13）：367-368.
[2]李繪.追蹤方法學(xué)在臨床教學(xué)查房中的應(yīng)用研究[J].山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報，2013，05（09）：348-350.
[3]袁時芳，凌瑞，易軍，王嶺.規(guī)范化臨床教學(xué)查房的實踐與思考[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2010，06（22）：1229-1232.
家長喊難，掛號難、住院難、看專家難；醫(yī)生也喊難，不停加號、24小時急診、雙休日也要連軸轉(zhuǎn)，但仍有看不完的病人。究竟是什么原因?qū)е聝嚎瓶床∪绱素?fù)重不堪？難道真的沒有辦法破解這道難題嗎？北京首兒李橋兒童醫(yī)院的發(fā)展為解決這道難題提供了啟示。
北京第三大兒童醫(yī)院
“原以為這個不起眼兒的小醫(yī)院會冷冷清清，不曾想?yún)s是門庭若市”，這是人們初次到李橋兒童醫(yī)院的第一感覺。目前，位于北京東北部順義郊區(qū)的北京首兒李橋兒童醫(yī)院，已是北京市第三大兒童專科醫(yī)院，有效地緩解了京東及周邊地區(qū)兒童的看病難問題。
北京首兒李橋兒童醫(yī)院是首都兒科研究所中試基地興辦的一家民營性質(zhì)的兒童醫(yī)院，始建于2001年。從一個廠辦的門診部發(fā)展成為北京市第三大兒童醫(yī)院，前后僅僅用了7年時間。截至2008年，其日最高門診量突破1000人，2012年，日最高門診量超過1800人，目前日門診量仍然處于高速增長狀態(tài)。李橋兒童醫(yī)院從最初僅有兒內(nèi)科、兒外科的簡單科室，發(fā)展至今有15個兒科專業(yè)科室、近200張床位。在當(dāng)前全國面臨兒科配置嚴(yán)重不足的現(xiàn)狀下，李橋兒童醫(yī)院的發(fā)展模式可以成為解決當(dāng)前兒童就醫(yī)難的一個有效方法。
作為一家民營醫(yī)院，即使是在與公立醫(yī)療機構(gòu)完全不對等的條件下，李橋兒童醫(yī)院仍然能夠快速成長，究其原因，一方面是由于全國性的兒童醫(yī)療資源短缺；另一方面是緣于該院一貫堅持的“為民辦院、質(zhì)量建院、誠信興院”的發(fā)展理念。
中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會會長朱宗涵指出，2008年，全國兒童醫(yī)院僅60余家，全國共有兒科醫(yī)生6.17萬人，但0～14歲的兒童卻有2.3億人，比例約為0.2598個兒科醫(yī)生/千兒童。參照美國1.4558個兒科醫(yī)生/千兒童的比例，我國至少還缺20余萬兒科醫(yī)師。國內(nèi)專業(yè)兒童醫(yī)療資源的嚴(yán)重缺乏，是李橋兒童醫(yī)院在當(dāng)今看似競爭激烈的醫(yī)療市場上異軍突起的主要原因。目前，縣級以下醫(yī)療單位，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療機構(gòu)在內(nèi)，兒科發(fā)展都嚴(yán)重滯后。適度放開兒童醫(yī)療市場，讓社會資本參與，可以在一定程度上緩解社會兒童醫(yī)療資源嚴(yán)重缺乏的現(xiàn)狀。
與其說是時代成就了李橋兒童醫(yī)院，不如說是創(chuàng)新思想和發(fā)展眼光造就了該院。李橋兒童醫(yī)院建立伊始，就立足于依托首都兒科研究所特有的高端醫(yī)療資源和首都兒科研究所基地生產(chǎn)的優(yōu)質(zhì)藥品，使得該院的診斷和治療水平擁有高起點。在發(fā)展過程中，李橋兒童醫(yī)院嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，突出發(fā)展兒童腦癱、哮喘等特色專業(yè)治療，并不斷整合社會優(yōu)質(zhì)資源，提升各科室醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。這是李橋兒童醫(yī)院與當(dāng)前很多追求利益最大化的民營醫(yī)院的本質(zhì)區(qū)別，也是李橋兒童醫(yī)院能夠迅速發(fā)展壯大的不二法寶。
為中國基層兒科發(fā)展開辟了道路
據(jù)了解，美國將65%的兒科醫(yī)生安排在社區(qū)，只有小部分疑難重癥才轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院，而在我國，兒科醫(yī)生絕大多數(shù)集中在少數(shù)大醫(yī)院，基層社區(qū)的兒科資源少之又少。我國的農(nóng)村城鎮(zhèn)化改造在不斷推進，城鎮(zhèn)人口數(shù)量快速增加，區(qū)域內(nèi)兒科醫(yī)療資源與人口數(shù)量的增加完全不配套，如北京天通苑和回龍觀兩個鎮(zhèn)相連后，居民人口數(shù)量近百萬，如同一個小型城市，但卻沒有一家專業(yè)的兒科醫(yī)療機構(gòu)，兒童就醫(yī)必須到北京市區(qū)，這勢必造成市區(qū)內(nèi)兒童醫(yī)療資源的緊張。
要實現(xiàn)兒童就醫(yī)的本地化，就必須大力發(fā)展區(qū)域內(nèi)的兒科醫(yī)療——基層兒科。
建國以來，中國最基層的兒科配置在縣醫(yī)院和縣婦幼保健院，鄉(xiāng)、村級基本沒有兒科醫(yī)療資源的配置，隨著大城鎮(zhèn)的發(fā)展，基層兒科醫(yī)療資源缺乏越發(fā)顯現(xiàn)。如果各地區(qū)的患兒都能在本地完成醫(yī)療診治，大城市中還會存在就醫(yī)難的問題嗎？如果李橋兒童醫(yī)院的發(fā)展模式能夠復(fù)制到全國，這是否就是基層兒科發(fā)展的解決之道呢？
為此，首都兒科研究所北京首兒藥廠與中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會合作，提出了“尋找下一個李橋兒童醫(yī)院”的構(gòu)想。充分分析了李橋兒童醫(yī)院發(fā)展的歷史過程，以李橋兒童醫(yī)院的發(fā)展模式，復(fù)制出中國基層兒科的建設(shè)模式，以求解決中國基層兒科醫(yī)療資源短缺的問題。
首都兒科研究所基地與中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會在改變基層兒科現(xiàn)狀方面進行了近3年的努力和探索，2010年啟動了“基層醫(yī)師兒科診療規(guī)范培訓(xùn)公益項目”，截至2012年7月，共培訓(xùn)基層醫(yī)師超過6000人次。
作為一項公益項目，首都兒科研究所基地北京首兒藥廠提供資金支持，中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會提供兒科專家資源，項目開展的兒科課程受到廣泛基層醫(yī)師的歡迎。調(diào)查顯示，大多數(shù)基層醫(yī)師認(rèn)為有必要舉辦更多類似的培訓(xùn)活動，但項目總結(jié)時發(fā)現(xiàn)，單純的培訓(xùn)并不能帶來當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機構(gòu)兒科診療門診量的提升，很多醫(yī)療機構(gòu)仍然不能正常開展兒科工作。也就是說，基層兒科的發(fā)展是一項系統(tǒng)的工程，不單純是缺乏專業(yè)人員的問題，還要有具體的幫扶措施做支撐。
尋找下—個李橋兒童醫(yī)院
李橋兒童醫(yī)院的發(fā)展與成長見證了鄉(xiāng)鎮(zhèn)兒科醫(yī)療發(fā)展的可行性，如果每三五個鄉(xiāng)鎮(zhèn)能尋找到一個“李橋兒童醫(yī)院”，中國廣大農(nóng)村和新興城鎮(zhèn)兒童看病難的問題就能解決了！
中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會在基層兒科醫(yī)師診療規(guī)范培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，提出了“尋找下一個李橋兒童醫(yī)院”的項目，目標(biāo)是在每10萬～15萬人口的區(qū)域扶持一家醫(yī)療機構(gòu)的兒科成長，以實現(xiàn)當(dāng)?shù)貎和Ｒ娂膊∧茉诋?dāng)?shù)赝瓿舍t(yī)療就診的目標(biāo)。該項目可以幫助基層醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)識到成長過程中需要提升醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)水平和經(jīng)營管理的理念，并可形成一整套基層醫(yī)療機構(gòu)成長的解決方案，幫助基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。
單純的兒科醫(yī)學(xué)教育不足以讓一個地方擁有兒科醫(yī)療機構(gòu)的成立與發(fā)展，必須通過一整套的幫扶體系來輔助其開展兒科診療工作?！拔覀儾粌H要指導(dǎo)醫(yī)生用臨床規(guī)范來開展臨床工作，幫助醫(yī)生成長，還要留住有決心、有能力扎根基層的兒科醫(yī)生?！崩顦騼和t(yī)院的相關(guān)負(fù)責(zé)人說，另一方面還要使其提高醫(yī)療服務(wù)水平，讓病人能安心在基層就診，這樣才能從根本上解決基層醫(yī)療機構(gòu)兒科發(fā)展的瓶頸問題。
【關(guān)鍵詞】 簡易四色分級法； 兒科急診； 分診系統(tǒng)； 快速識別； 危重癥
中圖分類號 R72 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）13-0141-03
兒科急診的就診需求在不斷增加，因不能預(yù)約就診量不均勻，短時間內(nèi)可能會有較多的患兒滯留候診，容易導(dǎo)致真正需要急救的患兒因排隊時間過長，延誤了最佳的救治時間，造成不良后果。同時在急診候診的病例中，絕大部分是病情不嚴(yán)重的平診患兒[1]。如何從眾多的候診患兒中，快速、準(zhǔn)確識別出急危重癥患兒，已成為需立即解決的問題。
研究設(shè)計《簡易四色分級法》，是結(jié)合患兒的病情危重度和臨床資源，做出分級，安排患兒就診優(yōu)先次序的分級系統(tǒng)。本文將應(yīng)用《簡易四色分級法》，通過分析2012年10月-2013年10月番禺區(qū)中心醫(yī)院兒科急診所有就診患兒的候診時間、病情轉(zhuǎn)歸、家長滿意度等數(shù)據(jù)，驗證該系統(tǒng)在能否優(yōu)化兒科急診的就診流程。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年10月-2013年10月就診于廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院兒科急診的所有急診病例。入組病例總數(shù)是54 106例。
1.2 方法
分組：研究組：每月的單數(shù)日，按《簡易四色分級法》進行分診的患兒，歸入研究組。對照組：每月的雙數(shù)日，按之前沿用的舊“三分法”方法進行分診的患兒，歸入對照組。
研究組：應(yīng)用《簡易四色分級法》將急診患兒由重（黑簽）到輕（藍(lán)簽）分成4個級別。分診人員根據(jù)患兒的反應(yīng)、肌力、面色等容易觀察獲得的項目進行評分，每項只需從0、1分之間進行選擇，能在患兒初到醫(yī)院的1～2 min內(nèi)完成對病情的初步評分。評估后，將患兒按黑、紅、黃、藍(lán)分類，并將相應(yīng)級別的顏色標(biāo)簽貼在病歷上。0～3分為黑簽，馬上送搶救室搶救；4～6分為紅簽，屬高風(fēng)險病例，送監(jiān)護室監(jiān)測生命體征（能在5 min內(nèi)就診）；7分為黃簽，屬中等風(fēng)險病例，在急診診室里等候優(yōu)先就診（能在30 min內(nèi)就診）；8分為藍(lán)簽，屬低風(fēng)險病例，按流水號就診。簡單來說，就是觀察到患兒只有一項扣分的，就要進入“黃簽組”優(yōu)先就診；扣分項目達(dá)到兩項，就要馬上監(jiān)測生命體征并優(yōu)先就診；得分項目達(dá)不到4項的，就馬上呼叫醫(yī)生進行搶救。詳見表1。
表1 《簡易四色分級法》評分方法
項目 評0分 評1分
反應(yīng) 無反應(yīng)、反應(yīng)欠佳、哭鬧不安 反應(yīng)好
異常、松軟、抽搐 正常坐姿
面色 發(fā)紺、蒼白 紅潤
體溫 體溫不升、高熱（≥39.5 ℃） 基本正常或中度熱
呼吸 無呼吸、呼吸淺弱、氣促 基本正常
脈搏 脈搏摸不到、脈搏極快 基本正常
循環(huán) 足部毛細(xì)血管再充盈時間>3秒 足部毛細(xì)血管再充盈時間≤3秒
病史 明確外傷、高熱抽搐、誤吞異物 無
對照組：使用之前沿用的舊“三分法”進行分診。到達(dá)急診的患兒，根據(jù)情況分成3級：（1）分診人員認(rèn)為有緊急情況，即時送入搶救室處理；（2）其他患兒按掛號流水號順序就診；（3）在候診時出現(xiàn)情況變化或在就診后醫(yī)生認(rèn)為有需要的病例，再轉(zhuǎn)入搶救室處理。
研究組中的“黑簽組”和對照組中的“即入搶救室組”（如高熱抽搐），可以視作是同一類需要馬上搶救的病例，可以比較兩者的搶救成功率；“紅簽組”和“延時入搶救室組”（如有外傷的患兒出現(xiàn)面色蒼白）可以視為高風(fēng)險的病例，兩者數(shù)據(jù)有可比性；“黃簽組”、“藍(lán)簽組”和“不需入搶救室組”病例（如鼻炎）均為潛在中、低風(fēng)險的病例，可以進行候診時間、家長滿意度的對比。
1.3 觀察指標(biāo)
對所有入搶救室處理過的患兒，進行7 d隨訪，登記平均候診時間（分鐘）、住院病例數(shù)、住院天數(shù)、氣管插管率、病情嚴(yán)重需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的病例數(shù)。對不需入搶救室的病例，用醫(yī)生工作站登記候診時間，用滿意度記錄器記錄家長對候診安排的滿意度，選擇“滿意”、“很滿意”的視為滿意，選擇“不滿意”、“一般”的視為不滿意。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 12.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1 基本情況
總病例數(shù)54 106例，內(nèi)科50 616例（93.55%）；外科2105例（3.89%）；耳鼻喉科985例（1.82%）；其他（含口腔科、眼科、皮膚科）400例（0.74%）。內(nèi)科中，最多的診斷為上呼吸道感染（59.50%）、下呼吸道感染（21.22%）和消化系統(tǒng)疾?。?5.35%）。外科中，最常見的就診原因為外傷（61.85%）。
2.2 簡易四色分級法的應(yīng)用效果
2.2.1 根據(jù)《簡易四色分級法》分診為研究組，共27 219例，其中黑簽38例（0.14%），紅簽221例（0.79%），黃簽組：2858例（10.50%），藍(lán)簽組：24102例（88.55%）；用舊三分法分診為對照組，共26 887例，其中即時入搶救室組33例（0.12%），延時入搶救室組411例（1.52%），在診室進行平診26 443例（98.35%）?！斑M入搶救室”的病例比例進行對比，研究組（0.95%）比對照組（1.65%）低。
2.2.2 進入搶救室的病例情況 研究組中“黑簽組”和“紅簽組”是進入搶救室的病例。“黑簽組”和對照組中的“即入搶救室組”，可以視作是同一類需要馬上搶救的病例（如高熱抽搐等），兩組候診時間都很短，分診人員能在患兒到急診的1～2 min內(nèi)完成對患兒的評分分診。兩組住院天數(shù)、住院率、氣管插管率、轉(zhuǎn)院率等比較，差別不大，但病例數(shù)以“黑簽組”較多。
“紅簽組”和“延時入搶救室組”可以視為高風(fēng)險的病例，兩組比較，“紅簽組”病例數(shù)占總體的百分比（0.81%）比“延時入搶救室組”（1.52%）明顯下降?！凹t簽組”的候診時間比“延時入搶救室組”明顯下降，住院率、氣管插管率、轉(zhuǎn)院率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2.3 不需進入搶救室的病例情況 “黃簽組”和“藍(lán)簽組”共26 960例，平均候診時間為（17.41±5.18）min，“黃簽組”的候診時間為（5.22±2.35）min，與平均候診時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
兒童不能準(zhǔn)確說明自己對病痛的感受，而癥狀也往往不典型。當(dāng)家長發(fā)現(xiàn)孩子身體稍有不適時，其焦慮勝于自己生病，其心理狀態(tài)可表現(xiàn)為焦躁不安、憂心忡忡、驚慌恐懼、急于就診[2]。部分家長對急診等待時間極敏感，要求最快完成診治，特別是一些高熱患兒的家長更是希望馬上就診馬上退熱[3]。部分病重患兒需優(yōu)先就診，其他患兒家長因不知情，誤解被別人“插隊”，也容易產(chǎn)生消極應(yīng)激，甚至?xí)屍洚a(chǎn)生敵對情緒[4]。
分診（triage），是根分診是根據(jù)患者的主要癥狀和體征，分清疾病的輕重緩急從而進行初步診斷，安排救治程序及分配專科就診的技術(shù)過程[5]。國內(nèi)外有多種針對病情的分診評分方法，但部分評分方法項目較多，每個項目評價耗時較長（如測血壓、呼吸次數(shù)等），涉及到了解病史、甚至要做較復(fù)雜的體格檢查，需要有豐富臨床經(jīng)驗的分診人員，不適合在急診分診時作出快速評價[6-7]。部分基層醫(yī)院的分診人員為非兒科專業(yè)人員，無明確的分診指引，容易造成重癥患兒因候診而延誤了最佳的救治時間。如何從眾多的初診患兒中，準(zhǔn)確、快速地識別出急危重癥患兒，已成為需立即解決的問題。
急診患兒病情變化快，在急診分診上不適宜耗費太多時間，分診人員要有風(fēng)險識別和評價的能力[8]。在目前醫(yī)療資源相對有限的情況下，無限地增加醫(yī)療資源，讓每個患兒都不用等待就診是難以實現(xiàn)的[9]。對急診患兒分診，應(yīng)以癥狀、體征為主導(dǎo)進行初步判斷[10]。目前課題組應(yīng)用《簡易四色分級法》分診，避免了耗時較長的體查項目，分診評分所需時間為0～2 min，能達(dá)到快速分診的目的。
從研究結(jié)果看出，“黑簽組”病例的分診結(jié)果和病情預(yù)后，與對照組“即入搶救室組”比較，符合度較高。說明分診人員對心跳呼吸驟停、高熱驚厥、呼吸窘迫、循環(huán)衰竭、腦疝、顱內(nèi)出血等兒科危重癥的癥狀、體征有比較明確的認(rèn)識，能夠快速識別，準(zhǔn)確分級及處理。
區(qū)別于“黑簽組”需要即時搶救的患兒，“紅簽組”患兒屬于高風(fēng)險，極易發(fā)生病情變化導(dǎo)致不良后果，有較高的住院率和氣管插管率，病情如得不到控制往往需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。因此，準(zhǔn)確快速的識別和判定潛在高風(fēng)險的患兒，極為重要。通過分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，對照組中的“延時進入搶救室組”病例占的比例較大，候診時間（15.26±6.27） min比“紅簽組”（1.57±0.53） min明顯延長，意味著在舊“三分法”分診系統(tǒng)下，部分重癥患兒有可能得不到準(zhǔn)確的分診，可能在候診期間出現(xiàn)病情變化，或在醫(yī)生詳細(xì)體檢問診后，才被送往搶救室處理。而《簡易四色分級法》系統(tǒng)則避免了這種情況。
以“需進入搶救室”的病例比例進行對比，研究組0.95%比對照組1.65%低，提示部分潛在風(fēng)險患兒在《簡易四色分級法》系統(tǒng)下得到了正確的分診，及時的醫(yī)學(xué)處理使病情得到控制，避免了病情進一步加重。
以“不需進入搶救室”的病例數(shù)據(jù)進行對比，研究組和對照組的候診時間差別不大，說明兩種分診方法對平均候診時間影響不大。其中“黃簽組”屬于中等風(fēng)險病例，其候診時間比平均候診時間明顯縮短，有利于該組患兒盡快得到醫(yī)學(xué)處理，避免了病情的進一步加重。家長的滿意度對比，研究組89.65%比對照組83.55%有明顯上升，也許與以下因素有關(guān)：“黃簽組”患兒得到優(yōu)先就診；《簡易四色分級法》中的醒目顏色標(biāo)簽附在病歷上，每個患兒的病情輕重能一目了然，避免了其他患兒家長的誤解。
《簡易四色分級法》系統(tǒng)，能夠從眾多非急癥患兒中快速、準(zhǔn)確篩查出急危重病例，同時有序安排非急癥診患兒就診，優(yōu)化兒科急診就診流程，有效利用臨床資源，適用于兒科急診分診。應(yīng)該繼續(xù)積累《簡易四色分級法》的應(yīng)用經(jīng)驗。探求建立一套更快速、更準(zhǔn)確的分診方案，以利于縮短急危重癥兒童的候診時間，挽救患兒的生命，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高家長對醫(yī)院服務(wù)的滿意度，為建設(shè)和諧的醫(yī)療環(huán)境出一份力。
參考文獻
[1]廖清高，隋敏生，陳紀(jì)平.汕頭市節(jié)假日急診患者流行病學(xué)特征[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2005，5（9）：1978-1979.
[2]張俊.門診患兒家長候診的心理特點及護理對策[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6（28）：92-93.
[3]謝秋艷，陳麗芳，黃清梅.兒科急診常見護患糾紛的原因及對策[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，5（2）：148.
[4]周金容，賈院春，劉芳.急診候診患兒家屬焦慮的調(diào)查分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)學(xué)，2013，32（23）：73-74.
[5]王秋紅.淺談門診分診方法與體會[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（5）：117-118.
[6]趙永禎，李春盛.急診膿毒癥病死率評分在急診膿毒癥患者中的應(yīng)用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（8）：797-802.
[7]王連馥，閆波，姜正偉.生命體征評估法與早期預(yù)警評分法在急診急救中的對比研究[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2011，31（7）：591-593.
[8]包新慈.門診輸液管理中風(fēng)險因素的分析與干預(yù)[J].中國臨床研究，2007，20（6）：681-682.
[9]陳健明，黃綺云，黃向暉.兒童就診時間長度與家長滿意度的關(guān)系探討[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，24（24）：3715-3716.
1．1一般資料
其中2012級臨床醫(yī)學(xué)1班（平行班）學(xué)生43人、臨床醫(yī)學(xué)（院校結(jié)合班）學(xué)生37人、臨床醫(yī)學(xué)（系統(tǒng)化教改班）42人，3個班級的學(xué)生各方面資料（性別、年齡、入學(xué)成績、家庭環(huán)境等）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。
1．2方法
1．2．1調(diào)查方法根據(jù)國家助理執(zhí)行醫(yī)師考試大綱，綜合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)分別命題1套，共150題（每題為1分，全部為選擇題），在第4學(xué)期末（2014年6月）同步測評，學(xué)生采取機讀卡作答。其中，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合題50題分布：解剖學(xué)（n＝10）、組織胚胎學(xué)（n＝2）、生理學(xué)（n＝10）、生化學(xué)（n＝3）、病理生理學(xué)（n＝5）、藥理學(xué)（n＝10）、微生物與免疫（n＝5）、病理學(xué)（n＝5）。臨床醫(yī)學(xué)綜合題100題分布：預(yù)防醫(yī)學(xué)（n＝9）、傳染?。╪＝5）、流行病學(xué)（n＝5）、內(nèi)科（n＝18）、外科（n＝9）、婦產(chǎn)科（n＝9）、兒科（n＝18）、全科（n＝18）、診斷學(xué)（n＝9）。
1．2．2教改方法臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生入校時自然分班，臨床醫(yī)學(xué)4班為院校結(jié)合班、臨床醫(yī)學(xué)5班為系統(tǒng)化教改班、臨床醫(yī)學(xué)1班為對照班。雙盲實施教改，教改班采取新課程體系和新培養(yǎng)模式。
1．2．2．1院校結(jié)合班人才培養(yǎng)模式院校結(jié)合班實施“1＋1＋1”（即1年學(xué)校教育、1年醫(yī)院教育、1年醫(yī)院實習(xí)）人才培養(yǎng)模式。第1學(xué)年的基礎(chǔ)課程在校由學(xué)校老師統(tǒng)一授課；第2學(xué)年的專業(yè)課程采用院校結(jié)合模式，教學(xué)任務(wù)主要由教學(xué)醫(yī)院臨床師資承擔(dān)，在進行課堂理論教學(xué)的基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)生可根據(jù)實際需要將能夠采用臨床實踐教學(xué)的內(nèi)容盡量在臨床上進行教學(xué)，并安排學(xué)生每學(xué)期每周不少于2學(xué)時的臨床實踐，其中教學(xué)查房、病案討論、書寫病歷、觀摩手術(shù)、社會實踐不少于1次；第3學(xué)年進入醫(yī)院實習(xí)。
1．2．2．2系統(tǒng)化教改班人才培養(yǎng)模式采用“2＋1”校企合作人才培養(yǎng)模式，2年在校學(xué)習(xí)，1年臨床實習(xí)。構(gòu)建“以器官系統(tǒng)為中心”的課程體系：
（1）將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中的解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)中的內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、兒科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、五官科學(xué)按人體8大器官系統(tǒng)進行了內(nèi)容的整合，將同一器官系統(tǒng)涉及的內(nèi)容有機的整合為一個整體，形成消化系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、呼吸系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、循環(huán)系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、泌尿生殖系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、血液系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、運動系統(tǒng)疾病診療技術(shù)8門專業(yè)核心課程。
（2）將8門專業(yè)核心課程中無法囊括的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識（解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)）整合為一門新的課程－醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。（3）將8門專業(yè)核心課程中無法囊括的臨床實踐內(nèi)容整合為一門新的課程－臨床基本技能。
1．3統(tǒng)計學(xué)處理
采用Epidata3．02進行雙人雙錄入計算機，建立數(shù)據(jù)庫，采用SAS8．2版本進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1平行班、院校結(jié)合班、系統(tǒng)化教改班學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)考試正確應(yīng)答率比較
3個班級學(xué)生在解剖學(xué)、生化學(xué)、藥理學(xué)3門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），在組胚學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、微生物與免疫、病理學(xué)5門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。
2．2平行班、院校結(jié)合班、系統(tǒng)化教改班學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)考試正確應(yīng)答率比較
3個班級學(xué)生在外科學(xué)、兒科學(xué)、全科醫(yī)學(xué)3門臨床醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），在預(yù)防醫(yī)學(xué)、傳染病學(xué)、流行病學(xué)、內(nèi)科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、診斷學(xué)6門臨床醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。
3討論
3．1平行班與院校結(jié)合班學(xué)生考試正確應(yīng)答率比較
從平行班與院校結(jié)合班學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較發(fā)現(xiàn)，8門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，平行班與院校結(jié)合班均在學(xué)校由學(xué)校老師統(tǒng)一授課，故大多數(shù)課程2個班級學(xué)生的考試正確應(yīng)答率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。但在第2學(xué)年進入臨床醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)后，院校結(jié)合班的學(xué)生可在病房中通過真實的患者來對疾病的病因、病機、病理、臨床表現(xiàn)、實驗室和輔助檢查、診斷、治療等多方面進行詳細(xì)的了解，學(xué)生可以主動參與到對病情的分析中，為什么患者表現(xiàn)出這些臨床征象，什么樣的解剖結(jié)構(gòu)、生理特征、病理改變決定了患者的發(fā)病特點，這在無形中增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動力，也進一步鞏固和加深了學(xué)生對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的掌握，故解剖學(xué)和生化學(xué)兩門課程的考試正確應(yīng)答率院校結(jié)合班優(yōu)于平行班。從平行班與院校結(jié)合班學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較結(jié)果可以看出，
（1）預(yù)防醫(yī)學(xué)、傳染病學(xué)、流行病學(xué)、診斷學(xué)屬于專業(yè)基礎(chǔ)課程，平行班、院校結(jié)合班、系統(tǒng)化教改班教學(xué)方式基本一致，依靠學(xué)校實訓(xùn)基地或醫(yī)院較為完善的模擬操作設(shè)備，學(xué)生均可有較多的動手操作機會來加深對理論知識的理解，故3個班級考試成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。
（2）外科學(xué)、兒科學(xué)這樣的臨床專業(yè)課程，知識點繁多，在有限的課堂教學(xué)時間里學(xué)生不可能學(xué)完每個疾病，院校結(jié)合的人才培養(yǎng)模式改革，由于教師多為來自臨床第一線實踐經(jīng)驗十分豐富的主治醫(yī)師、主任醫(yī)師，有著大量的臨床資料積累，尤其在需要時可將課堂帶入病房，開展現(xiàn)場教學(xué)，學(xué)生更易學(xué)習(xí)和理解。而且像外科學(xué)、兒科學(xué)這樣臨床操作較多，需培養(yǎng)學(xué)生較強動手能力的課程，在醫(yī)院學(xué)習(xí)的學(xué)生可以直接在教師的指導(dǎo)下，面對真實患者進行力所能及的操作（即早臨床、多臨床），通過自己親手實踐的過程加深對理論知識的理解，靈活掌握理論知識，并培養(yǎng)自學(xué)能力，故這兩門課程考試正確應(yīng)答率院校結(jié)合班優(yōu)于平行班。
3．2平行班與系統(tǒng)化教改班學(xué)生考試正確應(yīng)答率比較
文章通過對湖南省長沙縣婦幼保健院設(shè)計方案修改過程的闡述，明確了新形勢下我國新型婦幼保健院的建設(shè)功能定位：即建立以圍產(chǎn)保健中心、婦女保健中心、兒童保健中心為重點的三大中心， 明晰了婦幼保健院與普通醫(yī)院模糊不清的界線問題。
關(guān)鍵詞
新型婦幼保健院 三大中心 功能定位
一、設(shè)計背景
2012年9月，在長沙縣婦幼保健院整體搬遷項目競賽中，我們中標(biāo)方案的設(shè)計思想是建設(shè)一所 “集婦女保健、兒童保健、婦幼醫(yī)療為主體的小綜合、大?？频膶？漆t(yī)院。設(shè)計按照二級甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)劃病床數(shù)500張（其中一期300張）。根據(jù)標(biāo)書要求，參照綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)進行設(shè)計，同時增加了“保健中心”的功能區(qū)。設(shè)計中考慮到保健功能是為健康人群服務(wù)的，所以在總體布局上將“保健中心”獨立成區(qū)，專設(shè)出入口及門廳，注重與就醫(yī)者的分流。
在方案深化設(shè)計的同時，我們得知發(fā)改委、原衛(wèi)生部開始對全國的婦幼保健院進行體系建設(shè)。根據(jù)方針，在縣級開始實施功能定位為圍產(chǎn)保健中心、婦女保健中心、兒童保健中心的婦幼保健院。三大中心的提出，明晰了長期以來婦幼保健院與普通醫(yī)院模糊不清的界線問題。
由于當(dāng)時正處在國家政策的出臺階段，方案深化沒有具體的方向，也沒有相關(guān)參考資料，我們只有學(xué)習(xí)、參觀在這方面率先貫徹思想的兄弟單位，同時與原衛(wèi)生部發(fā)展研究中心及婦幼保健協(xié)會緊密聯(lián)系，向國家醫(yī)網(wǎng)中心請教。得到了許多相關(guān)行業(yè)專家的指導(dǎo)，并在長沙縣保健院領(lǐng)導(dǎo)的全程參與支持下，歷時半年時間，將設(shè)計方案定稿。
二、功能定位
婦幼保健院與普通醫(yī)院的區(qū)別到底在哪 里？最直接的理解就是普通醫(yī)院針對患者的疾病展開系列診治活動，而婦幼保健院更多地關(guān)注婦幼個體及群體的身心健康、成長問題，從而推動人口素質(zhì)的不斷提高。它的功能定位、結(jié)構(gòu)體系、工作目標(biāo)及服務(wù)模式、服務(wù)人群均有別于普通醫(yī)院，同時又與醫(yī)院建立起轉(zhuǎn)診關(guān)系。
婦幼保健院的學(xué)科體系分為一、二、三級，關(guān)鍵在每個一級科室下面的二級專科建設(shè)。
一級科室設(shè)三大中心，即圍產(chǎn)保健、婦女保健、兒童保健。而二級?？苿t是各一級科室下設(shè)?？?。
圍產(chǎn)保健，包括婚前檢查、孕前及孕期檢查、產(chǎn)后恢復(fù)。
婦女保健，包括青春期、孕期、更年期的全科體檢及健康管理。
兒童保健，包括兒童從出生到十八歲期間生長發(fā)育過程的全科體檢及健康管理。
婦幼保健院的建設(shè)需圍繞三大中心來打造，同時適當(dāng)?shù)慕Y(jié)合臨床。臨床醫(yī)療以產(chǎn)科為主，帶動新生兒科，再帶動常見病種的兒科、婦科及大內(nèi)科、大外科的發(fā)展。因長沙縣婦幼院還承擔(dān)了一部分縣人民醫(yī)院的醫(yī)療功能，因此在急診部保留了部分小綜合門診，住院部設(shè)置少量內(nèi)、外科病房。
三、設(shè)計理念
（一）整體構(gòu)思
新方案在設(shè)計理念上強調(diào)以人為本，即在一定區(qū)域內(nèi)、甚至一個平面內(nèi)解決人們的就診流線，從掛號、收費、診查到治療、住院等，以最便捷的方式完成所有流程。各層均設(shè)掛號收費處。并將婦產(chǎn)科大量使用的超聲科集中設(shè)置在同層中心位置，以便進行資源共享。
方案還特別突出了保健部分，按三大保健分區(qū)，沒有將婦科、產(chǎn)科就醫(yī)者作為具有感染性的人群分離，而是和健康的保健人群按二級學(xué)科的專業(yè)內(nèi)容、“就診”流線分區(qū)設(shè)計。
保健院的臨床部分主要設(shè)兒科門診、急診、腸道及發(fā)熱門診。其他醫(yī)療部分為新生兒科、婦科、少量內(nèi)科、外科。
兒科門急診是婦保院最大的易感染區(qū)，在設(shè)計上設(shè)置相對隔離的獨立區(qū)及出入口是十分必要的。這一點中標(biāo)方案與修改后的方案一致。兒童門診置于一層，與急診部相鄰，方便兒科診治，減小了病患兒童診區(qū)對其他部分的干擾。
感染門診的位置設(shè)在東面住院樓下，緊靠急診部，方便急診分診后傳染患者的就診。這樣縣婦保院所有帶感染源的門診醫(yī)療區(qū)域都集中布置在東側(cè)，由規(guī)劃道路出入，與建筑的主要出入口分設(shè)在兩個方向，避免就診人群與保健人群流線交叉。
另外，婚檢部分與體檢中心結(jié)合，設(shè)有單獨入口，直接對外。
（二）三大中心
1.兒童保健中心
設(shè)置在二層，除臨床外，還主要體現(xiàn)在：健康管理，即兒童查體、健康管理、綜合保健指導(dǎo)；免疫接種，即疫苗接種；五官保健，即聽力篩查、眼保健操、口腔保?。粌和癄I養(yǎng)，即身體發(fā)育監(jiān)測、飲食營養(yǎng)個體化指導(dǎo)；認(rèn)知心理，即認(rèn)知能力與心理行為評估與促進；運動體質(zhì)，即運動功能體質(zhì)監(jiān)測與促進；腦癱康復(fù)，即腦與神經(jīng)發(fā)育及功能障礙評估與康復(fù)。
根據(jù)這些要求，兒童保健中心設(shè)置了情景式訓(xùn)練區(qū)、保健門診及檢測區(qū)和康復(fù)訓(xùn)練區(qū)等。
兒童保健中心與原方案相比，增設(shè)了許多內(nèi)容，面積也有所加大。傳統(tǒng)的兒童保健，一般僅設(shè)置一間體檢房，而現(xiàn)在則提供了一整套完整的系統(tǒng)方案。認(rèn)知?？茝闹橇Y查到認(rèn)知心理促成，按學(xué)科體系充分發(fā)揮孩子的想象力和創(chuàng)造力，創(chuàng)造適合他們生長發(fā)育的環(huán)境和條件，而不僅僅是關(guān)注腦癱病兒。營養(yǎng)專科的構(gòu)成，讓孩子從一出生就進行體質(zhì)測評，指導(dǎo)喂養(yǎng)，減少成年后慢性病的發(fā)生。運動體質(zhì)需經(jīng)過評估監(jiān)測，與國際接軌。情景式訓(xùn)練是對運動體制的檢測與訓(xùn)練，以達(dá)到國民體質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)。同時，檢測與訓(xùn)練設(shè)施要兼顧正常兒童與腦癱患者。三大保健中心中，一整套完整的兒童保健中心所需的場地也是最大的。
2.婦女保健中心
設(shè)在三層，婦女保健關(guān)注的是婦女的健康，從青少期——育齡期——更年期——老年期，提供全面系統(tǒng)的服務(wù)。在婦女保健中心，方案設(shè)置了婦女病治療區(qū)、婦女病檢查區(qū)、婦女保健區(qū)等。
3.圍產(chǎn)保健中心
圍產(chǎn)保健與產(chǎn)科共同構(gòu)成圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心。因此在病房樓的三層布置了產(chǎn)房，與之融合。圍產(chǎn)保健包括孕前保健、孕期營養(yǎng)指導(dǎo)、哺乳指導(dǎo)及產(chǎn)后康復(fù)。設(shè)計上，以產(chǎn)科門診區(qū)、產(chǎn)后保健區(qū)、產(chǎn)后康復(fù)區(qū)來滿足圍產(chǎn)中心的要求。
由于婦產(chǎn)科均設(shè)置在三層，因此將超聲科集中布置在同層，以方便孕產(chǎn)婦及婦女保健的需要。
其他如行政辦公、保健辦公、信息中心、檢驗中心、病理科等布置在四樓頂層。
四、注重特殊群體需求
婦幼保健院除學(xué)科體系不同外，其他方面也有別于普通醫(yī)院。設(shè)計上應(yīng)著重考慮婦女兒童的心理及生理特點，為其提供更安全、更合理、更人性化的建筑環(huán)境與空間。
（一）環(huán)境設(shè)計
婦幼保健院接待的人群以健康的婦女兒童為主，醫(yī)院的內(nèi)外環(huán)境可以更活潑、生動而富有朝氣。建筑在色彩上不妨以白色為主，依然體現(xiàn)保健院的功能，局部搭配橘紅、粉色等。造型可結(jié)合色彩，進行幾何形體的穿插、虛實體塊的對比，為婦兒提供豐富的想象力及建筑美感。
（二）安全性及無障礙設(shè)計
婦幼保健院應(yīng)更注重安全性及無障礙設(shè)計，如防火分區(qū)的設(shè)置，盡量以防火卷簾代替防火門，使走道更通暢，走道寬度宜大于普通醫(yī)院。還可考慮設(shè)置兒童專用的盥洗設(shè)施 。
（三）公共空間的設(shè)計
婦幼人群的特點決定了公共空間的大小，如兒童的活動空間、婦女的交流和休閑空間等。兒童需要快樂就診，且他們的求知欲旺盛，在各種細(xì)節(jié)上需從兒童的角度為其提供學(xué)習(xí)場所。如在墻面、地面上設(shè)計數(shù)字或圖案，吊頂可結(jié)合科室性質(zhì)布置成知識加趣味性的內(nèi)容裝飾等。
（四）候診區(qū)設(shè)計
裝修設(shè)計上還應(yīng)考慮陪護人員的需求，可在一些設(shè)施上提供方便。如家長抱著幼兒排隊等候時，可在候診區(qū)一側(cè)設(shè)臺面，供孩子玩耍，讓家長休息。兒童等候區(qū)還可結(jié)合活動區(qū)，配置游戲器具等。在裝修材料的選擇上，宜注重安全、實用性，色彩宜選用柔和、溫馨的色系。
五、結(jié)束語
緊緊圍繞國家相關(guān)部門提出的新型婦幼保健院發(fā)展方向，尤其要突出兒童保健、圍產(chǎn)和婦女保健的功能，是我們設(shè)計師應(yīng)關(guān)注的重點。同時，還應(yīng)以婦幼保健院的定位人群為目標(biāo)，運用細(xì)節(jié)設(shè)計打造全新的婦幼保健院。
參考文獻
[關(guān)鍵詞] PBL教學(xué)法； 傳統(tǒng)教學(xué)法； 實習(xí)帶教
[中圖分類號] R420 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）04（c）-0162-03
Application of PBL teaching method in practice teaching
XU Li-hua1 LIU Rui-lei2
1.Department of Hematology，the First Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University，Guangzhou 510230，China；2.Department of Thyroid and Breast Surgery，the Third Hospital Affiliated to Sun Yat-Sen University，Guangzhou 510630，China
[Abstract] Objective To explore the application effect of PBL teaching method in internal and surgical clinical practice. Methods 90 interns in the department of internal medicine of the First Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University from June 2014 to June 2015 were selected and randomly divided into the internal medicine PBL group and the internal medicine LBL group，45 interns in each group.90 interns in the department of surgery of the Third Hospital Affiliated to Sun Yat-Sen University from June 2014 to June 2015 were selected and randomly divided into the surgery PBL group and the surgery LBL group，45 interns in each group.The PBL group was given PBL teaching method，the LBL group was given traditional teaching method.The teaching result and teaching satisfaction degree in the two groups was compared. Results The teaching result and teaching satisfaction degree in the internal medicine and surgery PBL group was better than that in the LBL group，with significant difference （P
[Key words] PBL teaching method；Traditional teaching method；Practice teaching
臨床實習(xí)是理論與實踐相結(jié)合的重要過程，是將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成合格臨床醫(yī)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。臨床實習(xí)教學(xué)的目的是將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識與專業(yè)臨床能力相結(jié)合，培養(yǎng)規(guī)范化的臨床診療思維，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力，從而實現(xiàn)從基礎(chǔ)到臨床的過渡。
傳統(tǒng)的教學(xué)方法是以單一授課為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學(xué)法（lecture-based learning，LBL），是以教師為中心，以課堂講授為主要教學(xué)方式，以傳授知識為宗旨的教學(xué)模式，是一種被動的知識灌輸模式的教育方式。這種教學(xué)模式注重了知識點的記憶，卻忽略了醫(yī)學(xué)生能力的培養(yǎng)，也違背了以學(xué)生為中心的教育思想，造成學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高，缺乏主動發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，思維僵化，很難完成從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)變。
PBL教學(xué)法（problem-based learning，PBL）即“以問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)模式，是20世紀(jì)60年代加拿大McMaster大學(xué)首創(chuàng)的教學(xué)模式[2]，是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，自學(xué)與教師引導(dǎo)相結(jié)合，以小組討論的形式圍繞某一主題或某個具體病例的診療方案進行討論研究的教學(xué)方法，其在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨立解決問題的能力和開發(fā)創(chuàng)造性思維等方面具有極大的優(yōu)勢[3-6]。
近年來，本院對內(nèi)（以血液科為例）外（以甲乳外科為例）科臨床實習(xí)醫(yī)師嘗試了PBL教學(xué)法，現(xiàn)就該教學(xué)法在臨床實習(xí)中廣泛應(yīng)用的可行性、學(xué)生反饋評價和教學(xué)質(zhì)量評估進行初步探討總結(jié)。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2014年6月～2015年6月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科實習(xí)的90名2011級廣州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)本科實習(xí)醫(yī)師作為研究對象，隨機分為內(nèi)科PBL組和內(nèi)科LBL組，各45例。兩組的學(xué)歷、年齡、理論課成績、在校表現(xiàn)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。選取2014年6月～2015年6月在中山醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院外科實習(xí)的90名2011級中山醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)本科實習(xí)醫(yī)師作為研究對象，隨機分為外科PBL組和外科LBL組，各45例。兩組的學(xué)歷、年齡、理論課成績、在校表現(xiàn)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
兩組的實習(xí)時間為14 d，每組均由2名經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師擔(dān)任帶教老師。
PBL組根據(jù)教學(xué)計劃選取典型病例，帶教老師針對每次授課主題設(shè)置討論主題，學(xué)生分組，應(yīng)用各種資源查找資料，記錄自己的見解、依據(jù)及疑惑。各小組展開討論，提出疾病的診療思路，并針對設(shè)置問題進行回答，在此過程中帶教老師觀察學(xué)生的邏輯思路，了解學(xué)生對知識掌握的薄弱點和難點，最后由帶教老師點評，并對一些有爭議的問題進行分析講解，總結(jié)發(fā)言。
LBL組采用傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式，課前學(xué)生自行預(yù)習(xí)課程內(nèi)容，以帶教老師講授為主，或觀看教學(xué)錄像，其余時間跟隨帶教老師查房、處理醫(yī)囑、書寫病歷等。課后學(xué)生按照課本內(nèi)容反復(fù)記憶、背誦。
1.3 評價方法
①實習(xí)效果評價：實習(xí)結(jié)束后對兩組學(xué)生進行考核，考核內(nèi)容包括理論考核和實踐技能考核，滿分100分（理論60分，實踐技能40分）。理論考試部分命題由教研室進行，內(nèi)容為客觀性試題，滿分60分。實踐技能考核包括采集病史、體格檢查、診斷與鑒別診斷和治療計劃，由帶教老師主持完成，滿分40分。②帶教滿意度調(diào)查：采用問卷調(diào)查方式進行帶教滿意度調(diào)查，以無記名方式征求實習(xí)醫(yī)師的意見，不記入成績。根據(jù)知識掌握應(yīng)用情況和能力培養(yǎng)等方面設(shè)計調(diào)查問卷表，共10個問題，答案以10分制計分，按照滿意程度分為1～10分可供選擇。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組內(nèi)科實習(xí)醫(yī)師實習(xí)考核成績的比較
內(nèi)科PBL組的理論成績、實踐技能考核成績、綜合成績顯著高于內(nèi)科LBL教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
表1 兩組內(nèi)科實習(xí)醫(yī)師實習(xí)考核成績的比較（分，x±s）
與LBL組比較，*P
2.2 兩組內(nèi)科實習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)方式效果滿意程度的比較
本研究共發(fā)放問卷90份，回收90份，回收率100.0%。除理論知識理解的廣度和深度以及提高協(xié)作能力指標(biāo)外，內(nèi)科PBL組的培訓(xùn)方式滿意程度顯著優(yōu)于LBL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
表2 兩組內(nèi)科實習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)方式效果滿意程度的比較（分，x±s）
與LBL組比較，*P
2.3 兩組外科實習(xí)醫(yī)師考核成績的比較
外科PBL組的理論成績、實踐技能考核成績、綜合成績顯著高于外科LBL教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
表3 兩組外科實習(xí)醫(yī)師考核成績的比較（分，x±s）
與LBL組比較，*P
2.4 兩組外科實習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)方式效果滿意程度的比較
本研究共發(fā)放問卷90份，回收90份，回收率100.0%。除提高表達(dá)與分析能力、協(xié)作能力及與老師的溝通能力指標(biāo)外，外科PBL組的培訓(xùn)方式滿意程度顯著優(yōu)于外科LBL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
表4 兩組內(nèi)科實習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)方式效果滿意程度的比較（分，x±s）
與LBL組比較，*P
3 討論
臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)理論聯(lián)系臨床實際的橋梁，其目標(biāo)是培養(yǎng)具有扎實醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、較強臨床操作能力的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)高素質(zhì)人才。在臨床實習(xí)的關(guān)鍵階段有效提高醫(yī)學(xué)生的主觀能動性，對達(dá)到這一培養(yǎng)目標(biāo)至關(guān)重要。長期以來，我國醫(yī)學(xué)教育實行的是填鴨式、灌輸式教育，突出課堂、教師、書本三個中心，偏重知識及技術(shù)的傳授，雖然也培養(yǎng)了許多醫(yī)學(xué)人才，但隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的教學(xué)模式明顯滯后于醫(yī)學(xué)和社會發(fā)展的需求。
PBL教學(xué)法是“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”[7-8]，是指在臨床前期課或臨床課中，在教師的指導(dǎo)下，以學(xué)生為主體，以患者問題為中心進行研究性學(xué)習(xí)的教學(xué)模式[9-11]。其強調(diào)學(xué)習(xí)蘊含于問題中的知識，通過自主學(xué)習(xí)、自行分析來解決問題，從而加深對知識的理解和應(yīng)用[12]。PBL教學(xué)模式不同于以往以老師為中心的LBL模式，其將各學(xué)科的知識點貫穿于一個真實的病例，使各個學(xué)科相互滲透、融會貫通，強調(diào)了學(xué)生的主體地位，培養(yǎng)了學(xué)生以病例診療為中心的發(fā)散性思維，提高了學(xué)生靈活應(yīng)用知識的能力以及獨立思考和自學(xué)的能力，同時把學(xué)生被動接受老師授課轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生主動獲取知識。當(dāng)然，老師的作用也由單一的“教”轉(zhuǎn)變?yōu)榧取敖獭庇帧皩?dǎo)”，這不僅僅是單一的形式轉(zhuǎn)變，更是在深層次上既讓學(xué)生充分掌握了書本上的基礎(chǔ)知識，又培養(yǎng)了學(xué)生分析問題、解決問題的能力。通過課堂討論，學(xué)生們對知識的理解也更為深刻，同時學(xué)習(xí)的過程也不再枯燥。
與LBL教育模式相比，PBL教學(xué)法在教學(xué)理念、實施方法、效果評估等方面均有本質(zhì)的區(qū)別[13-17]。其教學(xué)目標(biāo)有以下幾點：①增強學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)的積極性；②提高課堂教學(xué)效果；③提高學(xué)生分析和解決臨床實際問題的能力。這種教學(xué)方法在西方國家已被普遍應(yīng)用于各領(lǐng)域、各層次的教育，近10年來世界眾多醫(yī)學(xué)院校開始采用這一教學(xué)模式并取得了一定成效[18-24]。本研究在內(nèi)、外兩大科臨床實習(xí)帶教中均引入了PBL教學(xué)法，并且都取得了令人滿意的教學(xué)效果。雖然在某些方面學(xué)生們認(rèn)為PBL教學(xué)法相對于LBL教學(xué)法并無明顯優(yōu)勢，但絕大多數(shù)學(xué)生都比較認(rèn)同PBL教學(xué)法，而且內(nèi)外兩科PBL組的實習(xí)成績均優(yōu)于LBL組，提示PBL組的教學(xué)成績明顯好于LBL組，學(xué)生對這一教學(xué)模式也比較認(rèn)可和喜歡。
目前國內(nèi)大部分醫(yī)學(xué)院校仍是以LBL教學(xué)為主，PBL教學(xué)法尚處于探索、試驗階段，仍缺乏一個適合中國國情的規(guī)范化的PBL教學(xué)模式，并且教學(xué)過程中仍有許多細(xì)節(jié)問題也亟待發(fā)現(xiàn)、解決，這需要不斷的探索和實踐。
[參考文獻]
[1] 羅放，吳小建，王學(xué)虎，等.PBL教學(xué)模式聯(lián)合臨床路徑在肝膽外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2014， 22（3）：581-583.
[2] Tiwari A，Lai P，So M，et al.A comparison of the effects of problem-based learning and lecturing on the development of students′ critical thinking[J].Med Educ，2006，40（6）：547-554.
[3] Koh GC，Khoo HE，Wong ML，et al.The effects of problem-based learning during medical school on physician competency：a systematic review[J].CMAJ，2008，178（1）：34-41.
[4] 隋東莉，李成，曹承亮，等.角色轉(zhuǎn)換在人體解剖學(xué)實驗教學(xué)中的應(yīng)用[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2014，16（1）：26-28.
[5] 賈軍，黃海霞，王雯，等.PBL教學(xué)中對學(xué)生人際溝通能力的培養(yǎng)[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，30（2）：45-46.
[6] 劉穎珊，田京，夏歐東，等.國外PBL教學(xué)對我國高等醫(yī)學(xué)教育的啟示[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2015，（8）：21-22.
[7] Hoffman K，Hosokawa M，Blake R Jr，et al.Problem-based learning outcomes：ten years of experience at the University of Missouri-Columbia School of Medicine[J].Acad Med，2006，81（7）：617-625.
[8] 黃亞玲，鄭孝清，金潤銘，等.PBL教學(xué)模式探索[J].醫(yī)學(xué)與社會，2005，18（6）：56-57.
[9] 譚峰.PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)寄生蟲學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用和問題[J].中國病原生物學(xué)雜志，2014，9（12）：1149-1150，1153.
[10] 范巧云，王健，沈靜，等.LBL結(jié)合PBL教學(xué)模式在人體寄生蟲學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2016，34（5）：47-49.
[11] 陳衛(wèi)珊.PBL教學(xué)法在臨床兒科護理帶教中的應(yīng)用思考[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（17）：77-79.
[12] 周丹，葛書丹.PBL教學(xué)模式在中醫(yī)眼科教學(xué)中的應(yīng)用[J].光明中醫(yī)，2016，31（4）：597-598.
[13] 喬敏.“以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)”的醫(yī)學(xué)教育[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2005，4（2）：67-68，81.
[14] 程湘，陳正瓊，謝榮凱.新醫(yī)學(xué)模式下的醫(yī)學(xué)教育方向[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2005，13（1）：21-22.
[15] 湯豐林，申繼亮.基于問題的學(xué)習(xí)與我國的教育現(xiàn)實[J].比較教育研究，2005，26（1）：73-77.
[16] 鮑民.PBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，28（11）：64-65.
[17] 盛漢松，林堅，張弩.PBL教學(xué)模式聯(lián)合臨床路徑在神經(jīng)外科見習(xí)帶教中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，30（2）：52-54.
[18] Groves M，O′rourke P，Alexander H.The association between student characteristics and the development of clinical reasoning in a graduate-entry，PBL medical programme[J].Med Teach，2003，25（6）：626-31.
[19] Prince KJ，van Eijs PW，Boshuizen HP，et al.General competencies of problem-based learning （PBL） and non-PBL graduates[J].Med Educ，2005，39（4）：394-401.
[20] 齊桓，魏勇強.PBL教學(xué)模式在泌尿外科臨床實習(xí)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2007，6（3）：252-253.
[21] 張園海，陳其，項如蓮.PBL教學(xué)法在兒科臨床見習(xí)中的應(yīng)用體會[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008，（1）：4-5.
[22] 楊舒，陶慶文，李寶欽，等.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)PBL教學(xué)法的實踐與研究[J].中醫(yī)教育，2015，34（5）：46-48.
[23] 李莉，劉秀紅，繩波，等.PBL教學(xué)模式在細(xì)菌學(xué)研究生教學(xué)中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，30（2）：46-48.
相似關(guān)鍵詞，學(xué)科特色亦相似
有一些擁有相同或相似關(guān)鍵詞的高校，在學(xué)科構(gòu)成方面也較為相似。這些關(guān)鍵詞，多指向明確的行業(yè)，比如“財經(jīng)”“外國語”“醫(yī)藥”“海洋”“農(nóng)林”等。這類校名有相似關(guān)鍵詞的大學(xué)，大多前身屬于同一部委管理。接下來，我們就以校名中含有“醫(yī)藥”關(guān)鍵詞的本科院校為例，來說明這一情況。
與“醫(yī)藥”這一關(guān)鍵詞相近的的院?？煞譃槿悾谝活愂且浴搬t(yī)科”命名的院校，第二類是以“中醫(yī)藥”命名的院校，第三類是“醫(yī)”“藥”命名的院校。這幾類院校的分布情況如下表：
由于這些院校大多針對某一領(lǐng)域，因此一般都“專而精”，學(xué)科覆蓋面并不寬，專業(yè)設(shè)置數(shù)量也較少，如重慶醫(yī)科大學(xué)開設(shè)有24個本科專業(yè)，天津醫(yī)科大學(xué)15個本科專業(yè)，成都中醫(yī)藥大學(xué)有31個本科專業(yè)。從學(xué)科設(shè)置來看，主體學(xué)科也較為相似，大部分學(xué)院、專業(yè)都圍繞“醫(yī)、藥”展開，招生專業(yè)也多相似，比如臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗、麻醉學(xué)等。從許多專業(yè)的主干學(xué)科和課程來看也趨于一致，比如不同院校的臨床醫(yī)學(xué)都開設(shè)有人體解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、生物化學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等課程。從畢業(yè)生的就業(yè)走向看，就業(yè)領(lǐng)域集中在醫(yī)院、制藥、醫(yī)療器械、衛(wèi)生服務(wù)等行業(yè)。
雖然相似性較大，但各高校之間還是存在優(yōu)勢、特色學(xué)科方面的差異。比如重慶醫(yī)科大學(xué)的兒科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、臨床檢驗診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)（傳染?。閲抑攸c學(xué)科，而天津醫(yī)科大學(xué)的重點學(xué)科則集中在腫瘤學(xué)、外科學(xué)（泌尿外科學(xué)）、外科學(xué)（神經(jīng)外科學(xué)）、內(nèi)科學(xué)（內(nèi)分泌與代謝?。?。為了找出這細(xì)微的差別，考生可從學(xué)校的重點學(xué)科、特色專業(yè)、科研特色等方面入手。
相似關(guān)鍵詞，學(xué)科特色大不同
看了第一類院校的總結(jié)和分析后，可能有一些考生和家長肯定會表示：看，相似或相同關(guān)鍵詞的院校，學(xué)科構(gòu)成和特色也相似嘛！但看了下面這一類相似關(guān)鍵詞的分析后，您還會如此認(rèn)為嗎？
前文所列舉院校擁有的相似關(guān)鍵詞指向的是某一類行業(yè)。針對性比較明顯，但也有一些擁有相同關(guān)鍵詞的院校，只是選擇了一個普遍意義的名詞，如“科技”“理工”等，這些可就不具有明確的指向性了。接下來，我們以“科技”這一關(guān)鍵詞為例，看看以其入名的院校（以下表格僅統(tǒng)計本科院校，校名中包含除“科技”外還有另一關(guān)鍵詞的院校，如電子科技、建筑科技等未統(tǒng)計），到底有著什么不同。
根據(jù)上表的統(tǒng)計，我們能發(fā)現(xiàn)，雖然關(guān)鍵詞都是“科技”，但不同院校的學(xué)科領(lǐng)域和優(yōu)勢專業(yè)有著較大的區(qū)別，涉及到與科技相關(guān)的各個方面。
如果要找出其中的差異之處，其一是從歷史沿革中去發(fā)現(xiàn)大學(xué)的優(yōu)勢學(xué)科，比如北京科技大學(xué)前身為北京鋼鐵學(xué)院，隸屬于當(dāng)時的冶金部，這就不難理解學(xué)校的“科技”指的是鋼鐵、冶金領(lǐng)域。同樣，由于學(xué)校鮮明的學(xué)科特色，使許多相關(guān)專業(yè)都與其相關(guān)，如北京科技大學(xué)的車輛工程專業(yè)，更側(cè)重于礦山用車。太原科技大學(xué)在2004年更名為太原科技大學(xué)前，曾用校名山西省機械制造工業(yè)學(xué)校、太原重型機械學(xué)院都有濃濃的機械特色，而在發(fā)展中大連工學(xué)院、沈陽機電學(xué)院起重輸送機械專業(yè)師生并入更是增加機械學(xué)科的實力，所以也就不難理解其特色為裝備制造學(xué)科。
其二是看學(xué)科構(gòu)成，為了方便考生和家長快速定位大學(xué)的特色、優(yōu)勢，在學(xué)校簡介中一般會將最有特色的部分先介紹出來。比如陜西科技大學(xué)在簡介中標(biāo)明“陜西科技大學(xué)是我國西部地區(qū)唯一一所以輕工為特色的多科性大學(xué)”；青島科技大學(xué)簡介中，六個特色學(xué)科中一半都與化工有關(guān)。
此外，也可從重點學(xué)科的建設(shè)、特色專業(yè)建設(shè)和學(xué)科排名等去發(fā)現(xiàn)各高校的不同之處。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院護士；社區(qū)護士；轉(zhuǎn)變；
【中圖分類號】R722.12 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0451-02
社區(qū)衛(wèi)生與社區(qū)護理的涉及內(nèi)容范圍廣泛，其工作范圍和難度也較醫(yī)院護理大了很多。社區(qū)衛(wèi)生的重點是促進社區(qū)健康和諧發(fā)展，預(yù)防疾病。其服務(wù)對象也由原先的個人擴及到整個家庭與社區(qū)。因此，社區(qū)護士相比傳統(tǒng)的醫(yī)院護士要擁有更全面、更系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識，且具有豐富的醫(yī)護經(jīng)驗，同時擁有豐富的人文科學(xué)知識與系統(tǒng)的科學(xué)知識體系。醫(yī)院護士在走出醫(yī)院，邁進社區(qū)的逐步轉(zhuǎn)換中，要不斷的改變自身的職能屬性，使護理從醫(yī)院的?？茖僦兄鸩降霓D(zhuǎn)變?yōu)槿菩缘墓ぷ?，從中面臨的挑戰(zhàn)可想而知，以下內(nèi)容則從不同的方面解析醫(yī)院護士轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)護士所要面臨的問題與挑戰(zhàn)。
1、職能的轉(zhuǎn)變
在傳統(tǒng)的醫(yī)院模式中，臨床護理工作大多以恢復(fù)病人健康為主，以達(dá)到病人的最終完全康復(fù)為主，而社區(qū)護理則強調(diào)促進整個社區(qū)健康并不只是單純的護理病人。社區(qū)護理是一種全科的業(yè)務(wù)工作，它不限于為某個特別年齡群或人群診斷，而是為社區(qū)居民提供連續(xù)性的服務(wù)，其主要職責(zé)是直接向個人、家庭或團體提供護理，以使全民達(dá)到健康狀態(tài)，所以，做好預(yù)防工作是重中之重。因此，社區(qū)護理與傳統(tǒng)醫(yī)院護理存在著本質(zhì)的差別，當(dāng)然，社區(qū)護理的內(nèi)容也包括幫助居民解決已存在健康的問題，中心任務(wù)仍是提高整個社區(qū)人群的身體、心理的整體水平。因此，作為社區(qū)護士首先應(yīng)主動轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，改變“護士”的傳統(tǒng)職能屬性，從思想上適應(yīng)生物―心理―社會醫(yī)學(xué)模式的要求，是做好社區(qū)護理的關(guān)鍵，這是由醫(yī)院護士轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)護士應(yīng)做好第一步。
目前，我國社區(qū)護理的模式仍舊是以傳統(tǒng)的醫(yī)院護理為主，依照醫(yī)囑進行打針、開藥、輸液護理。在這種模式下，護理人員的積極性與主動性受到很大的限制，使得護理工作仍然是以疾病為中心，護理人員處于從屬地位，以完成醫(yī)生的醫(yī)囑為目的，這與傳統(tǒng)醫(yī)院護士并無本質(zhì)的區(qū)別，極大的束縛了護理專業(yè)的健康發(fā)展。所以改變觀念，注重社區(qū)護士的職能轉(zhuǎn)變，是在醫(yī)院護士向社區(qū)護士轉(zhuǎn)變過程中的關(guān)鍵。為實現(xiàn)醫(yī)院護士到社區(qū)護士的成功轉(zhuǎn)型，社區(qū)護士要做到的：一是將傳統(tǒng)意義的以疾病為中心的護理工作到預(yù)防疾病、促進健康、促進人類身心健康的轉(zhuǎn)變；二是服務(wù)對象從為醫(yī)院病人患者服務(wù)向群體（家庭、社區(qū)）服務(wù)轉(zhuǎn)變；三是工作方式從醫(yī)院內(nèi)護理向醫(yī)院外、社區(qū)、家庭服務(wù)的轉(zhuǎn)變。
2、自身知識體系的完善與人文情懷的培養(yǎng)
為滿足整個社區(qū)人群中不同人的需求，社區(qū)護士不僅僅要具備普通護士的基本護理能力，還要求具備內(nèi)科、外科、兒科、婦科、神經(jīng)科、精神科等各科的主要護理技能，是全科型護士，將面臨為各種不同病人同時提供護理服務(wù)，如殘障人士、智障人士、精神病病人、外科手術(shù)術(shù)后病人、中風(fēng)病人或臨終病人等，需要做到全面的參與預(yù)防。所以，社區(qū)護士需要具備內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科、兒科等多中科室的護理技術(shù)，同時還要擁有心理學(xué)、社會學(xué)、營養(yǎng)學(xué)等知識，要了解不同的社會因素給人心理造成的不同影響等各方面的知識。因此，加強對社區(qū)護士自身知識體系的完善和對人文情懷的培養(yǎng)對社區(qū)護士就顯得十分重要。
3、面向社會的服務(wù)意識
社區(qū)的護理服務(wù)工作，社區(qū)護士擔(dān)任著多功能，多角色的重任。其重要性可想而知，在社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)中護士與服務(wù)對象的關(guān)系是伙伴式的，護士不能夠以專家自居，要學(xué)會尊重人，使群眾主動愿意接受。在傳統(tǒng)的醫(yī)院護理當(dāng)中，護士與病患之間的合作關(guān)系是暫時性的，而在社區(qū)護理中，大多數(shù)社區(qū)護士與其服務(wù)對象之間的合作是長期的，所以，社區(qū)護士要從意識上建立整體長久的服務(wù)意識，樹立面向整個社會的服務(wù)意識。
4、人際溝通與人合作能力的培養(yǎng)和組織管理水平的提高
眾所周知，對于護理工作者而言，合作者的支持和協(xié)助，服務(wù)對象的理解和配合是相當(dāng)重要的，社區(qū)護理當(dāng)然也不例外，這就使得社區(qū)護士不但需要與社區(qū)服務(wù)站及街道、居委會的工作人員相互幫助、合作，又要與社區(qū)居民接觸并對其進行健康服務(wù)，然而社區(qū)的居民是有不同階層、不同年齡段、不同文化背景及社會背景的人群，因此，就需要社區(qū)護士具有極強的溝通能力。當(dāng)然，社區(qū)護士在護理過程中往往還要聯(lián)系到當(dāng)?shù)卣姓⑸绫！⑨t(yī)保、企業(yè)、學(xué)校等相關(guān)人員和不同機構(gòu)，只有通過相關(guān)人員的和機構(gòu)的通力合作，才能夠保證做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，由此可見，社區(qū)服務(wù)是具有高度協(xié)調(diào)性的，因此，社區(qū)護士不僅僅要善于與人溝通交流還要具備較高的組織管理水平。總而言之，社區(qū)護理工作是集多學(xué)科為一體的知識體系的綜合護理工作，社區(qū)護士不僅僅需要具備綜合的學(xué)科護理技能，還要具備人際溝通方面的技能以及協(xié)調(diào)組織組織管理能力，從而才能夠更好的展開社區(qū)護理工作。
5、總結(jié)
由此可見，社區(qū)護理工作是一個涉及范圍廣涉及相關(guān)知識多的具有很大挑戰(zhàn)性的工作。到目前為止，我國的社區(qū)社區(qū)護理服務(wù)仍處于初級階段，仍有許多問題有待解決，只有不斷的健全、完善社區(qū)護理的機構(gòu)體制，加強相關(guān)的人才培養(yǎng)，提高社區(qū)護理隊伍的整體素養(yǎng)，才能夠保證社區(qū)護理事業(yè)的順利進行，這樣才能夠確保我國社區(qū)護理事業(yè)的健康發(fā)展，才可能真正的做到促進健康的目的。
參考文獻
[1] 徐雪雁；醫(yī)院護士如何向社區(qū)護士轉(zhuǎn)變[J]；兵團醫(yī)學(xué)；2011；01：65-66.
[2] 荊淑蓉；周宇松；醫(yī)院護士如何向社區(qū)護士轉(zhuǎn)化[J]；實用醫(yī)技雜志；2007；08：1017-1018.
（鄭州人民醫(yī)院，河南鄭州450000）
［摘要］隨著我國對公立醫(yī)院醫(yī)療體制改革戰(zhàn)略的重視程度不斷增加和改革力度不斷深化，加強和完善醫(yī)院內(nèi)部的績效考核機制，優(yōu)化公立醫(yī)院自身的管理體系，已經(jīng)成為建設(shè)現(xiàn)代化、可持續(xù)發(fā)展的公立醫(yī)院的重要目標(biāo)。在分析我國公立醫(yī)院績效考核現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，指出加強和完善我國公立醫(yī)院績效考核機制的具體措施。
［
關(guān)鍵詞 ］醫(yī)療改革；醫(yī)院；績效考核
［DOI］10.13939/j.cnki.zgsc.2015.13.022
所謂醫(yī)院的績效考核，其實就是指醫(yī)院運用科學(xué)、合理的評價方法，對員工的工作進行相應(yīng)的評價，同時，對醫(yī)院這一時期內(nèi)所產(chǎn)生的社會效益、工作效率、醫(yī)療質(zhì)量和發(fā)展能力進行定量與定性的對比分析，然后做出客觀、公正的評定。當(dāng)前醫(yī)改的最終目的應(yīng)是人民群眾得到優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。通過構(gòu)建科學(xué)完善的公立醫(yī)院績效考核體系，既是促進醫(yī)院實現(xiàn)科學(xué)管理良性發(fā)展的基礎(chǔ)，又是調(diào)動醫(yī)護人員積極性為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)的重要前提。
1醫(yī)院實行績效考核的必要性
目前，有相當(dāng)一部分醫(yī)院還沒有明確績效考核的目的，致使績效考核背離了原有的意義，走向了錯誤的邊緣。有些醫(yī)院以利益為核心，以此來進行員工的工資分配，按照“多勞多得”的政策，不少員工在此政策之下，安排病人過度檢查，小病大治，徒增病人的開支。諸如此類的現(xiàn)象，在眾多醫(yī)院中屢見不鮮。這樣的現(xiàn)狀不容樂觀，醫(yī)院的存在是由于其具有很強的社會公益性，這也是醫(yī)院與其他商業(yè)企業(yè)的最大區(qū)別，醫(yī)院的作用是“懸壺濟世、治病救人”，而這樣過度檢查，不僅僅是背離了醫(yī)院存在的意義和初衷，更是違反了客觀經(jīng)濟規(guī)律，抹殺了科室之間客觀存在的經(jīng)濟規(guī)律。比如說，外科在治療疾病的過程中，會使用到各種各樣的醫(yī)療器械，利用這些設(shè)備和醫(yī)療手段來配合治療，這就在無形之中加大了醫(yī)療費用，所以外科的醫(yī)療費用遠(yuǎn)比兒科、內(nèi)科、婦科等科室多，外科所產(chǎn)生的經(jīng)濟效益也往往會高出很多，如果我們僅僅用利潤來衡量一個科室或者一位醫(yī)護人員的績效，是不公平的，就如同外科和兒科婦科的比較，它們之間就不具備可比性，也許從利潤上來說，外科占了極大的優(yōu)勢，但是從醫(yī)護人員所付出的勞動來說，兒科醫(yī)生可能并不比外科醫(yī)生少，有時候，兒科醫(yī)生甚至?xí)量?，因為兒童對醫(yī)療會有一種強大的抗拒力，醫(yī)護人員要想取得兒童的配合和信任，還需付出更多的努力。因此，這種以利潤為導(dǎo)向的分配是非常不可取的，不但起不到正確的引導(dǎo)作用，還容易滋生拜金主義，將醫(yī)生的行為導(dǎo)向極端利己主義。制度本身將醫(yī)生的行為逐步導(dǎo)向唯利是圖的境界，而不關(guān)心病人的真正需要，更不用說醫(yī)療質(zhì)量了。作為醫(yī)院，我們必須要認(rèn)識到其公益性，要始終保持醫(yī)院公益性這一特點，要改變傳統(tǒng)的那種將醫(yī)護人員的收入與服務(wù)收費掛鉤、分成的績效考核方式，實現(xiàn)以工作量和工作質(zhì)量為導(dǎo)向的分配方式，要讓醫(yī)護人員將所有精力投入到改善醫(yī)療服務(wù)上來，實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，在具體的績效考核制度建設(shè)中，要充分考慮到工作量和工作質(zhì)量的比重。
2我國公立醫(yī)院績效考核現(xiàn)狀
2.1公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對績效考核機制沒有充分和正確的認(rèn)識
就目前情況看來，我國公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對績效考核機制的認(rèn)識普遍缺乏科學(xué)性。他們簡單地把績效考核機制看做是對醫(yī)院員工工作效率和績效的評估，而忽視了對科室績效的考評和分析；更有部分領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為績效考核就是獎金分配方案。這樣一來，醫(yī)院根本不可能建立起統(tǒng)一的績效考核制度，使績效考核機制流于形式，而醫(yī)院績效考核也失去了它原本建立的目的，也無法達(dá)到激勵醫(yī)院員工工作積極性和主動性的目的，更不用談實現(xiàn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)。
2.2崗位職責(zé)缺乏精準(zhǔn)分析
崗位職責(zé)的精準(zhǔn)分析是績效考核的關(guān)鍵前提。只有做好對崗位職責(zé)的精準(zhǔn)分析，才有利于量化各個指標(biāo)，以此制定針對性較強的考核標(biāo)準(zhǔn)，保證管理工作的客觀性及科學(xué)性。大多數(shù)醫(yī)院沒有對崗位職責(zé)進行精準(zhǔn)分析，導(dǎo)致考核標(biāo)準(zhǔn)不合理、缺乏客觀性，或考核指標(biāo)過細(xì)、過多，在一定程度上影響績效考核的管理意義，降低各部門工作人員的參與性及工作積極性，不利于醫(yī)院發(fā)展。部分醫(yī)院雖然對崗位職責(zé)進行分析，逐漸意識到分析工作對績效考核的重要性，但分析精準(zhǔn)程度較低，方法較落后，無法保證管理工作的客觀性與科學(xué)性。
2.3績效考核缺乏具體科室特色
醫(yī)院內(nèi)部包括眾多不同的科室部門，由于其科室之間服務(wù)的懸殊差異性導(dǎo)致其無論是工作強度還是收費均存在著不同的標(biāo)準(zhǔn)。然而現(xiàn)如今所推行的績效考核體系采取了簡單籠統(tǒng)的考核指標(biāo)，這樣一來便容易造成有些科室醫(yī)護人員付出了辛勞的汗水卻未能拿到較為滿意的績效考核成績。舉例來說，臨床內(nèi)科和外科之間，由于外科的手術(shù)項目在對患者進行疾病治療過程中涉及一些高科技的醫(yī)療器械以及手術(shù)費用等，導(dǎo)致治療費用相差懸殊，從而導(dǎo)致了績效考核結(jié)果的懸殊。面對這樣的績效考核標(biāo)準(zhǔn)，有些科室憑借其治療的優(yōu)勢拿到極高的績效成績，從而備受醫(yī)院的重視，有些科室則成為了犧牲者，使得其醫(yī)務(wù)人員工作的積極性大大降低。
2.4績效考核缺乏整體管理
績效管理應(yīng)包括績效改進及實施、績效計劃、績效反饋及績效考核四部分，四部分之間相互作用，相互影響，共同保證績效考核工作的整體管理性。只有保證四部分的有效運行及實施，才能形成整體性、持續(xù)性的管理工作，才能促使績效管理在增強工作人員積極性和實現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)等方面的積極意義?，F(xiàn)階段，很多醫(yī)院僅建立了以科室人員考核和獎金分配為主的考核體系，而缺乏整體管理，忽視了其他環(huán)節(jié)在考核管理中起到的關(guān)鍵作用。
3加強和完善我國公立醫(yī)院績效考核機制的具體措施
3.1正確認(rèn)識績效管理，科學(xué)設(shè)置績效考核指標(biāo)
績效管理不僅可以科學(xué)、公正地評價醫(yī)院各部門的人員，有利于人力資源調(diào)遣和薪酬的分配；而且可以有效激勵員工的熱情和工作積極性，促進醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。所以，公立醫(yī)院績效考核方案的制訂要松弛得當(dāng)，既兼顧醫(yī)院員工的工作效率，又能充分發(fā)揮激勵作用。具體的制定步驟如下，先要以各科室、各崗位的實際情況為基本出發(fā)點，堅持公正、客觀和實事求是的基本原則，同時兼顧科學(xué)性和合理性，對各個績效領(lǐng)域進行量化。其次，將醫(yī)院各科室、各崗位的績效工作進行層層分解和落實，真正做到相互監(jiān)督和定期考核。然后，還應(yīng)該將績效管理體系與醫(yī)院的績效管理目標(biāo)有機地結(jié)合起來，提升醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識，提高醫(yī)療技術(shù)的水平和患者就醫(yī)的滿意度。
3.2對崗位職責(zé)進行精準(zhǔn)分析
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須提高對績效考核的重視程度，明確績效考核的正確意義，更新傳統(tǒng)觀念。向工作人員加強對績效考核的相關(guān)宣傳，促使每位工作人員都能意識到績效考核的重要性及必要性，提高參與性。考核前，必須對醫(yī)院內(nèi)部崗位職責(zé)進行精準(zhǔn)分析，為不同崗位職責(zé)的工作人員制定合適的考核模式，以此提高工作整體效率。對于基層崗位，宜采用關(guān)鍵業(yè)績模式，操作簡便、目標(biāo)明確；對于中層管理崗位，宜采用平衡計分卡形式，綜合性較強，具有多維度平衡特點。對崗位職責(zé)的精準(zhǔn)分析，有利于適當(dāng)運用不同考核模式，并充分發(fā)揮優(yōu)勢，對工作績效進行客觀反映，并對各項工作進行促進鼓勵和重點引導(dǎo)。
3.3績效分配兼顧公平的同時，又要對重點科室和崗位有側(cè)重
醫(yī)院不同科室和崗位的收入和成本之間存在很大的差別：有些科室或崗位的成本高但收入低，而有些科室或崗位的成本低但收入很高。但是，醫(yī)院對每一個科室或崗位的設(shè)置都有它存在的必要性，我們不能僅僅因為收入和成本之間的較大差距，就取消任何一個科室或崗位。因此，在進行醫(yī)院內(nèi)部的績效考核時，不僅要考慮到工作實際，還應(yīng)該注重對醫(yī)院整體情況的綜合考慮，并廣泛聽取和采納醫(yī)務(wù)人員的意見，真正做到績效分配時既對重點科室和崗位有側(cè)重，又能兼顧公平的原則，制定合理、科學(xué)的崗位位置及工資標(biāo)準(zhǔn)。只有這樣才能在充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性的同時，有效促進公立醫(yī)院內(nèi)部的穩(wěn)定發(fā)展。
3.4制定相關(guān)政策
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須制定有關(guān)績效考核的相關(guān)政策，由管理層與工作人員共同制定考核指標(biāo)，保證考核指標(biāo)的可執(zhí)行性。避免制定者向自身專業(yè)或科室部門傾斜現(xiàn)象發(fā)生?？冃Э己苏咧袘?yīng)主張考核結(jié)果的及時應(yīng)用和反饋，將考核結(jié)果運用到績效改進、人力資源規(guī)劃、人事調(diào)整等。通過考核結(jié)果對績效計劃進行改進，找出問題，商討解決措施，以此提高績效。通過考核結(jié)果進行人員培訓(xùn)、晉級、人員補充和晉薪等，促使人力資源實現(xiàn)最佳配置，保證人力資源的最大化利用及開發(fā)。將考核結(jié)果作為人事調(diào)整的重要依據(jù)，如降職、處分、升職、獎勵及調(diào)換崗位等。利用考核結(jié)果規(guī)劃科室、部門、科研項目等的投資工作。
參考文獻：
［1］唐曉東.新醫(yī)改下公立醫(yī)院加強績效管理的探討［J］.中國醫(yī)院管理，2010，30（1）.
［2］孫林，霍艷斌.我國醫(yī)療體制改革存在的問題及對策［J］.白城師范學(xué)院學(xué)報，2006，20（2）.
