時間：2023-10-07 08:52:13
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[關鍵詞]教學方法，創新，雙語，共享
在醫院的第一課
醫學與其他專業有著很多明顯的區別，選擇到醫學院學習的學生。不是懷著對救死扶傷的無限向往就是懷著對醫學知識的無限熱愛才走進這個領域的。
在學校之外，醫院是他們最想去的地方。而在進醫學院之前，他們也從沒有以一個未來醫生的視角去感受真實的醫院環境。現實的情況是，絕大多數的醫學生要到大三上期診斷課開始后才第一次踏進醫院。為什么不在他們一開始進校或者最遲在專業課開始后就讓他們去接觸醫院呢？為什么非要等到醫學基礎課程都上完了非去醫院見習不可的時候才去呢？如果他們的第一堂大學課或者第一堂專業課在醫院里度過，當他們再回來學習專業知識的時候，相信想到醫院里那些求助的眼神和病床上那些脆弱的生命時會更真切地感受到自己身上的責任和使命。
最優化的雙語教學
雙語教學是針對培養國際化的醫學高級人才特別是醫學科研人才和醫學教育人才開設的，醫學七年制和醫學八年制的專業也開設這些課。由于雙語教學要求較高，學校的資源相對較少，而長期學習這類課程的學生也不太多，且分散于各個學院。因此最好從學校層面出發，打破學院間的界限，調配整個醫學院校最好的教學資源，同時也盡量集中需要長期學習這類課程的學生。通過這種最優化配置之后再進行雙語課程教學。
完全自主的進展類課程
醫學領域發展迅速。為了跟上發展的前沿，醫學類院校會開設一些進展展望類課程。這種課程由老師講述顯得蒼白無力，可以完全交給學生自主完成。將全班隨機分成幾個組，在老師規定的范圍內自主選擇方向去追蹤這一方向上最前沿的研究或者發展。然后輪流分組作報告，老師在這其中加以引導、指導和補充相應的基礎知識。有條件的學校還可以邀請該領域的專家來教室為學生們介紹。
不可或缺的人生引導
醫學其實是一門終生需要學習的學科。懷著滿腔熱情的醫學生這一生的醫生之路或者是醫學工作者之路究竟應該怎么走其實并沒有完全地想清楚。然而到目前為止。還很少有這么一門能讓學生對自己的醫學人生有所思考的課程。也許這門課程開設有一定的難度，但是可不可以簡化一下，就集中或者有系統地對一些知名醫生或者醫學工作者的人生軌跡作一介紹。或者就讓自己學校附屬醫院的醫生們來為醫學生們上一兩堂能實實在在影響他們一生的人生課。
網絡的資源共享
1我校對臨床醫學教育早期接觸臨床采用的途徑和方法
1.1積極探索以"專題式、研究式、"為教學內容的綜合實驗項目和實驗平臺的建設我們設計7次局解手術專題實驗項目，要求必須為解剖與手術學相結合的復合型、綜合性、探索性實驗，實施模擬外科手術操作的尸體解剖+觀摩手術的實驗教學模式。局解手術項目是①頭部及上肢、下肢清創縫合解剖基礎；②氣管切開術應用解剖基礎；③膽囊手術應用解剖基礎；④闌尾手術應用解剖基礎；⑤疝氣修補術應用解剖基礎；⑥剖宮產術應用解剖基礎；⑦蛛網膜下腔阻滯和硬膜外阻滯麻醉解剖基礎。在每一次專題手術中，施行以PBL為中心的教學切入點，做到教學目標和研究性小課題相結合，培養學生的求知欲和創造沖動。教師在實驗指導時必須包括常見手術的適應癥、術前準備、及手術步驟。由于學時有限，學生不可能在規定的時間內完成教學內容。因此開放實驗室可以緩解這一矛盾。讓學生在課時或課后（周六、周日）進入實驗室進行操作學習。這樣不僅減輕了解剖實驗室的壓力，還能讓學生主動地安排自己的學習時間。實驗平臺建設是保證實驗和模擬手術項目順利開展的保障條件。我校在解剖實驗室的基礎上，按照模擬手術的原則和要求，配置專門的局解手術實驗室。創建的要求既要體現臨床運用又要體現解剖學基礎的特點。1.2臨床醫學教育實行階段式教學模式我校臨床醫學教育分成二個階段，即臨床前期教育和臨床后期教育。臨床前期教育在校本部學習，主要完成醫學公共課和基礎醫學的教學。臨床后期教育是指臨床醫學生學完基礎醫學課程后，在第四學期奔赴臨床教學醫院學習臨床課程，如內、外、婦、兒、傳染等學科，然后統一安排生產實習。2001年我校打破大專層次的臨床醫學傳統教學模式，在當地二甲以上醫院中選擇幾所成立臨床教學醫院，為臨床后期教學服務。這項早期接觸臨床的制度實施十余年來，解決了大專層次的醫學院校基礎脫離臨床、理論脫離實際的缺陷。1.3對學生進行臨床預見習和觀摩手術的研究根據低年級醫學生還沒有學習臨床知識和技能的時候,適當安排學生在醫院和診所利用寒暑假進行預見習[11-13]。接觸臨床，可以讓學生接觸醫療環境，接觸病人。學習與病人交談的技巧，定期交流心得體會。通過這種方式學習接觸病人的技巧，訓練醫學生與患者交流溝通的能力。使學生了解醫療環境，接觸病人獲得良好醫德醫風和基本醫療操作的感性認識。觀摩手術：將學生分成若干批、次赴附屬醫院手術室觀摩手術的全過程，了解手術的操作程序，強化學生的無菌觀念和無菌操作，深入外科病房,查看外科病人。通過親身體驗使學生獲得局部解剖與外科手術相結合的完整理論知識、基本操作機能，為以后的臨床工作打下堅實的基礎。
2討論和展望
2.1通過課程之間的優化綜合改變了局部解剖學教學模式和教師綜合素質提高一直以來，我校臨床醫學專業《人體解剖學》教學都是采取先系解后局解進行。局部解剖學教學理論講授較多，實踐操作較少。通過選擇一些符合教學大綱要求的、有針對性的7次外科手術，結合局部解剖學內容，建立一套在醫學高職高專學校及早接觸臨床知識和掌握臨床技能的教學模式和特色。解剖學老師通過手術實踐操作，掌握了外科手術學知識和臨床技能，為以后講解單調乏味的解剖學知識注入了新鮮的活力。同時，外科手術學老師通過在尸體標本上解剖操作，對局部臟器結構的解剖層次、血管和神經分布以及變異、周圍臟器的毗鄰關系有了更進一步認識，為以后講授外科手術學知識，既有廣度又有深度，也在外科手術術式創新方面奠定了扎實的基礎。因此，課題研究可以帶動教師專業發展和提高科研能力。2.2早期接觸臨床有利于培養學生的動手能力和探究性能力大多數高職高專醫學院校采用的“三段式”教學模式,該模式強調學科中的概念和概念間的聯系以及各學科課程知識的系統性和完整性,忽視了學科間的相互交叉與滲透,存在基礎脫離臨床、理論脫離實際的缺陷[14-16]。因此，通過開設局解手術學課程，同學們掌握了切開、止血、結扎、縫合等外科基本操作方法和常見手術，有利于培養學生的實際操作能力。同時，在以問題為中心的課堂教學過程中思考如何解決問題，不斷學習，不斷發現，不斷探索，形成思維能力，激發了學生學習興趣，調動學生學習的積極性和主動性，從而提高自主學習能力和探究性學習能力[17，18]。總之,大專層次的臨床醫學教育教學模式已經不能滿足培養現代化醫學人才的需要，世界高等醫學教育課程改革趨勢之一就是早期接觸臨床[19，20]。早期接觸臨床使基礎與臨床課程學習內容互相滲透，改善醫學教育中理論和實踐脫節的現象，讓醫學生在臨床實踐中增加感性認識，加強責任心、激發學習興趣，訓練醫學生與患者之間交流的能力。
作者：易傳安 胡祥上 饒利兵 于鵬輝 蔡世昌 單位：懷化醫學高等專科學校解剖學教研室
一、新世紀的臨床醫學教育背景要求臨床教師不斷地改革和完善教學內容和方法
當前， 隨著科學技術的不斷發展， 醫學領域也獲得了突飛猛長的進步， 特別是分子生物學研究技術的出現、發展和完善， 人類基因組計劃的超常規發展， 醫學知識日新月異， 人們對疾病有了全新的認識， 臨床診治和預防水平有了很大提高， 人類疾病譜也發生了很大的變化， 現有的教科書和教學大綱已很難跟上現代醫學的發展， 因此必須緊密結合醫學發展的動態來積極開展臨床醫學教育。以婦產科疾病的教學為例，婦科腹腔鏡是融現代婦科手術和內鏡診治技術為一體的微創傷婦科診治技術， 也是當今婦科領域的一門新興學科。婦科腹腔鏡技術的興起與發展， 使傳統的婦科診斷與治療發生了前所未有的深刻變革， 并在很大程度上影響和改變著婦科診療的面貌， 為新世紀婦科技術的發展帶來了光明前景。同時新技術的發展非一蹴而就， 而是多因素共同作用的結果， 所以婦科腹腔鏡技術也正是在發展中完善， 完善中發展! 這就要求臨床教師必須根據這些變化及時調整授課內容和學時安排以滿足這些變化， 學習內容和臨床實際的脫節不能滿足現代臨床醫學教育的目的和宗旨。
科學技術的迅猛發展使得人們的溝通途徑也變得十分暢通和便利， 互聯網的出現和不斷完善， 人們獲取知識的途徑變得非常快速和直接， 也為總結和分析醫學發展的動態提供了更多更全面的第一手資料， 現有的教科書很難全面反映醫學發展的實際情況， 這給現代醫學教育提出新的挑戰， 它要求臨床醫學教師必須不斷學習和掌握相關知識， 及時跟上醫學發展的步伐和滿足學生的學習需求， 固步自封、不思進取則要被現代醫學所淘汰。
隨著國內市場經濟的不斷發展和完善， 醫療市場也較以前發生了很大變化， 病人就醫有了很大的選擇性， 對醫院和醫生乃至診治方案的選擇有了更多的自主性， 同時人們法律意識和自我保護意識也在不斷加強， 因此醫院和臨床醫生在日常醫療和教學活動中必須尊重病人的選擇權、知情權、隱私權等有關權利， 這給臨床醫學教學提出新的挑戰。如果不能正確處理醫療和臨床教學的關系， 將不可避免地產生一些醫療糾紛甚至是法律糾紛， 也使醫院在醫療市場的競爭中產生不利因素， 反之， 如果處理得當， 不僅有利于醫學教育， 也有利于提高醫院和醫生自身的聲譽， 而在醫療市場的競爭中處于不敗之地。目前我國相關法律、法規也還不完善， 滯后于目前醫療形勢的改變， 如何確保臨床醫學教學的正確和合理、合法地開展， 不僅是臨床教師所必須關心的問題， 而且涉及到相關法律、法規的制訂和完善。因此既往臨床醫學教育模式和教學方式、方法已不符合當前醫療市場的變化， 作為臨床教師， 應提高法律意識， 正確處理好醫療和教育的關系， 取得病人和家屬的配合來積極開展臨床醫學教育， 為培養新一代臨床醫生和拓展醫療市場而積極努力。
醫學教育模式的改革也給臨床醫學教師提出了新的要求。學生的臨床課程將在臨床醫學院內實習時同步進行， 學生的大部分課余時間在醫院度過， 學生將有更多時間與病人接觸， 這有利于提高臨床醫學教學質量和學生的綜合素質。但如何利用學生在醫院的時間培養學生正確和基本熟練的臨床思維和處理能力， 也給臨床教師提出了新的要求。舊的教學模式下教師按病種講完課或帶完見習后便完成任務這種情況將一去不復返。學生在醫院內與病人接觸， 隨時會遇到各種各樣的問題和困惑， 包括醫學、心理學和社會問題， 甚至語言問題， 這都要求臨床教師花許多時間來解釋和教導。單一按病種來講習對學習臨床課程是最基本的， 如果沒有這個基礎， 學生的臨床能力無從談起， 但對一個合格的臨床醫生來講， 僅做到這一點是遠遠不夠的。教師在平時的講課和學生見習、實習過程中， 應結合學生的自學和接受能力， 把疾病的臨床特點、診斷、鑒別診斷和治療作為教學重點，并把它灌輸于整個教學過程中， 而疾病的病因學、發病原理和病理解剖等基礎內容可簡單地講解或由學生自學， 這樣有利于學生臨床思維的培養和處理問題能力的提高。因此在臨床教學活動中可以以臨床癥狀為主線多講解， 在此基礎上再深入講解具體疾病各自的特點和處理要點。另一方面， 在以前的教學模式下， 往往對學生的臨床基本功重視不夠或無法給予更多的教導， 而在新的教學模式下， 學生在見習、實習過程中， 我們認為臨床帶教老師要用一定的時間來訓練學生的臨床基本功， 如采集病史( 包括內容和技巧) 、體格檢查和臨床基本操作等， 并作嚴格要求， 因為扎實的臨床基本功是一名優秀臨床醫生的基礎。另外， 要做好一名優秀醫生， 必須了解病人的心理狀態， 與病人之間的接觸、溝通是非常重要的， 這對于了解病情同樣也是缺不可少的， 在這方面也要求帶教老師予以重視。因為一名醫學生或年輕醫生， 在這一點上往往欠缺和難以領悟， 需要在臨床醫療活動中不斷充實、完善。
二、臨床教師自身綜合素質要進一步提高
為提高教師的授課能力和效率， 我院已多次開設青年教師授課大獎賽， 并對剛畢業的青年教師進行崗前培訓， 使臨床老師的授課能力得到了提高。要作好一名優秀的臨床教師， 不僅要培養高素質的臨床醫生， 還要培養學生正確的臨床思維能力包括臨床診斷和處理能力， 單純地提高授課效率是遠遠不夠。首先必須要有強烈的責任心， 不能敷衍了事。對于一名臨床醫生， 要帶教一、二名學生并不是一件難事， 難就難在認真和帶好二方面， 沒有一定的責任心， 不認真帶教是很難培養出優秀醫生的。一名好醫生不等于是一名好老師， 要做好一名臨床教師，除做好自己醫療和科研的工作外， 還必須負起責任， 認真培養下一代醫生， 才能使我國臨床醫學不斷發展和進步。其次， 帶教老師必須提高自己的知識水平。因為醫學發展迅速， 知識更新快， 人們獲取醫學知識途徑既多又直接( 包括醫學知識講座、書籍雜志、通信、互聯網等形式) ，這要求任何一名臨床醫生都必須不斷學習和鉆研， 這樣才能在醫學界立于不敗之地， 對臨床教師而言尤其重要， 只有自己不斷進取， 才能滿足學生的學習要求。因此， 一名好的臨床老師首先須是一名好醫生。
三、積極開展豐富多彩的臨床教育形式，以滿足學生的學習需求
一、新世紀的臨床醫學教育背景要求臨床教師不斷地改革和完善教學內容和方法
當前, 隨著科學技術的不斷發展, 醫學領域也獲得了突飛猛長的進步, 特別是分子生物學研究技術的出現、發展和完善, 人類基因組計劃的超常規發展, 醫學知識日新月異, 人們對疾病有了全新的認識, 臨床診治和預防水平有了很大提高, 人類疾病譜也發生了很大的變化, 現有的教科書和教學大綱已很難跟上現代醫學的發展, 因此必須緊密結合醫學發展的動態來積極開展臨床醫學教育。以婦產科疾病的教學為例,婦科腹腔鏡是融現代婦科手術和內鏡診治技術為一體的微創傷婦科診治技術, 也是當今婦科領域的一門新興學科。婦科腹腔鏡技術的興起與發展, 使傳統的婦科診斷與治療發生了前所未有的深刻變革, 并在很大程度上影響和改變著婦科診療的面貌, 為新世紀婦科技術的發展帶來了光明前景。同時新技術的發展非一蹴而就, 而是多因素共同作用的結果, 所以婦科腹腔鏡技術也正是在發展中完善, 完善中發展! 這就要求臨床教師必須根據這些變化及時調整授課內容和學時安排以滿足這些變化, 學習內容和臨床實際的脫節不能滿足現代臨床醫學教育的目的和宗旨。
科學技術的迅猛發展使得人們的溝通途徑也變得十分暢通和便利, 互聯網的出現和不斷完善, 人們獲取知識的途徑變得非常快速和直接, 也為總結和分析醫學發展的動態提供了更多更全面的第一手資料, 現有的教科書很難全面反映醫學發展的實際情況, 這給現代醫學教育提出新的挑戰, 它要求臨床醫學教師必須不斷學習和掌握相關知識, 及時跟上醫學發展的步伐和滿足學生的學習需求, 固步自封、不思進取則要被現代醫學所淘汰。
隨著國內市場經濟的不斷發展和完善, 醫療市場也較以前發生了很大變化, 病人就醫有了很大的選擇性, 對醫院和醫生乃至診治方案的選擇有了更多的自主性, 同時人們法律意識和自我保護意識也在不斷加強, 因此醫院和臨床醫生在日常醫療和教學活動中必須尊重病人的選擇權、知情權、隱私權等有關權利, 這給臨床醫學教學提出新的挑戰。如果不能正確處理醫療和臨床教學的關系, 將不可避免地產生一些醫療糾紛甚至是法律糾紛, 也使醫院在醫療市場的競爭中產生不利因素, 反之, 如果處理得當, 不僅有利于醫學教育, 也有利于提高醫院和醫生自身的聲譽, 而在醫療市場的競爭中處于不敗之地。目前我國相關法律、法規也還不完善, 滯后于目前醫療形勢的改變, 如何確保臨床醫學教學的正確和合理、合法地開展, 不僅是臨床教師所必須關心的問題, 而且涉及到相關法律、法規的制訂和完善。因此既往臨床醫學教育模式和教學方式、方法已不符合當前醫療市場的變化, 作為臨床教師, 應提高法律意識, 正確處理好醫療和教育的關系, 取得病人和家屬的配合來積極開展臨床醫學教育, 為培養新一代臨床醫生和拓展醫療市場而積極努力。
醫學教育模式的改革也給臨床醫學教師提出了新的要求。學生的臨床課程將在臨床醫學院內實習時同步進行, 學生的大部分課余時間在醫院度過, 學生將有更多時間與病人接觸, 這有利于提高臨床醫學教學質量和學生的綜合素質。但如何利用學生在醫院的時間培養學生正確和基本熟練的臨床思維和處理能力, 也給臨床教師提出了新的要求。舊的教學模式下教師按病種講完課或帶完見習后便完成任務這種情況將一去不復返。學生在醫院內與病人接觸, 隨時會遇到各種各樣的問題和困惑, 包括醫學、心理學和社會問題, 甚至語言問題, 這都要求臨床教師花許多時間來解釋和教導。單一按病種來講習對學習臨床課程是最基本的, 如果沒有這個基礎, 學生的臨床能力無從談起, 但對一個合格的臨床醫生來講, 僅做到這一點是遠遠不夠的。教師在平時的講課和學生見習、實習過程中, 應結合學生的自學和接受能力, 把疾病的臨床特點、診斷、鑒別診斷和治療作為教學重點,并把它灌輸于整個教學過程中, 而疾病的病因學、發病原理和病理解剖等基礎內容可簡單地講解或由學生自學, 這樣有利于學生臨床思維的培養和處理問題能力的提高。因此在臨床教學活動中可以以臨床癥狀為主線多講解, 在此基礎上再深入講解具體疾病各自的特點和處理要點。另一方面, 在以前的教學模式下, 往往對學生的臨床基本功重視不夠或無法給予更多的教導, 而在新的教學模式下, 學生在見習、實習過程中, 我們認為臨床帶教老師要用一定的時間來訓練學生的臨床基本功, 如采集病史( 包括內容和技巧) 、體格檢查和臨床基本操作等, 并作嚴格要求, 因為扎實的臨床基本功是一名優秀臨床醫生的基礎。另外, 要做好一名優秀醫生, 必須了解病人的心理狀態, 與病人之間的接觸、溝通是非常重要的, 這對于了解病情同樣也是缺不可少的, 在這方面也要求帶教老師予以重視。因為一名醫學生或年輕醫生, 在這一點上往往欠缺和難以領悟, 需要在臨床醫療活動中不斷充實、完善。
二、臨床教師自身綜合素質要進一步提高
為提高教師的授課能力和效率, 我院已多次開設青年教師授課大獎賽, 并對剛畢業的青年教師進行崗前培訓, 使臨床老師的授課能力得到了提高。要作好一名優秀的臨床教師, 不僅要培養高素質的臨床醫生, 還要培養學生正確的臨床思維能力包括臨床診斷和處理能力, 單純地提高授課效率是遠遠不夠。首先必須要有強烈的責任心, 不能敷衍了事。對于一名臨床醫生, 要帶教一、二名學生并不是一件難事, 難就難在認真和帶好二方面, 沒有一定的責任心, 不認真帶教是很難培養出優秀醫生的。一名好醫生不等于是一名好老師, 要做好一名臨床教師,除做好自己醫療和科研的工作外, 還必須負起責任, 認真培養下一代醫生, 才能使我國臨床醫學不斷發展和進步。其次, 帶教老師必須提高自己的知識水平。因為醫學發展迅速, 知識更新快, 人們獲取醫學知識途徑既多又直接( 包括醫學知識講座、書籍雜志、通信、互聯網等形式) ,這要求任何一名臨床醫生都必須不斷學習和鉆研, 這樣才能在醫學界立于不敗之地, 對臨床教師而言尤其重要, 只有自己不斷進取, 才能滿足學生的學習要求。因此, 一名好的臨床老師首先須是一名好醫生。
三、積極開展豐富多彩的臨床教育形式,以滿足學生的學習需求
關鍵詞：進入角色；醫學教育；探討
中圖分類號：R856.6文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）02-0145-02
外科學在醫學科學技術中，是一門實踐性很強的學科。不僅要傳授知識，更要培養動手能力。“灌注式”的教學方法已不適應現代醫學教學“模式”。為更好地貫徹教改，培養“實用型人才”，使學生熟練地掌握“三基”的要求，筆者進行了“進入角色”教學方法初探。
“進入角色”教學方法是使學生進入醫生角色，與教師配合完成教學內容。包括：①讓學生提出診斷依據；②學開臨床醫囑；③開展病案討論。由于是外科學教學方法改革的初步嘗試，難免有不妥之處。
1 問題的提出
課堂教學是老師向學生傳授知識的主要教學形式。老師根據教學大綱，教材內容，按病因、病理、臨床表現、診斷、治療與預防等五大順序講課。學生聽起來單調、枯燥，老師也感到呆板，難以吸引學生。一次課上講解急性闌尾炎，同學反映：急性闌尾炎教科書上有，我們會自學。老師吃力地講一遍需幾個學時，何不講解診斷一個急性闌尾炎的主要依據是那些？應該同哪些疾病鑒別？在醫院怎樣治療這個病，即如何開醫囑。這幾個問題實際上提出了目前教學的方法問題，明確地提出了教學方法改革的必要性及教學方法改革的指導思想。
2 如何實施
2.1 讓學生提出診斷依據
外科學新大綱和教材要求的教學重點是基礎與普通外科疾病。通常講解各疾病時的共同程序是包括病因、病理、臨床表現、診斷治療與預防等五個方面。而筆者我首先打破了這個程序。即讓同學先提出疾病診斷依據（要點），而這些依據可在教材中尋找：①病史（病因）；②臨床表現（癥狀與體征）；③輔助檢查（X線、B超、CT檢查等）。在課堂上結合教材內容因勢利導，由淺入深進行分析。從每個疾病臨床表現的普遍性中找特殊性，并與其他相關疾病的特殊性加以鑒別。例如：講解急性闌尾炎時，須強調其同右側輸卵管妊娠的鑒別，從兩病的特殊性，就不難鑒別，使同學易于理解、記憶。課后同學反映這樣講課，興趣提高了，上課時能學到那些依據來診斷疾病、鑒別疾病。課后復習抓住了重點，時間也少了，掌握的知識比較系統，思考面也寬了。學生上課時能隨老師思路去思考、去探索診斷疾病的依據；并弄清這些診斷依據的來源和可靠性；能聯系到病因、病理、臨床表現診斷及防治的理論知識。學生能較自覺地學習課本知識，奮發地鉆研專業知識。
2.2 使學生學開臨床醫囑
外科醫囑是學生進入外科臨床實習時，處理病人的重要書面材料，一般同學感到為難。“往往是護士催促，自己干著急無從下手”。實習的同學都有不同程度的苦惱。往往需要多次請教臨床老師，有時不得不反復涂改。對為何加開或停用一項醫囑也常一知半解。即使書面知識學得不錯的同學，要在實習中有機結合起來運用，還是有困難的，開醫囑時連給病人做那一種手術的名稱都不知道。例如，術前術后處理，要開出術前術后的醫囑，大多無從著手，而要達到比較熟練的程度，需花時間更長。這些都是目前外科課堂教學上脫離實際的常見問題。怎樣把所學的課本知識應用到臨床實踐技能中去呢？筆者初步嘗試采取集中講解和讓學生練習開寫四大醫囑（長期、臨時、術前、術后）為主要內容的教學方法加以解決。在醫囑講解時穿插介紹課本上治療原則及方法。例：急性膽囊炎醫囑應強調：①分級護理（據病情輕重）；②低脂飲食（忌油膩、控制膽汁分泌）；③抗菌素使用（控制感染）；④補K+、Na+、Cl-、碳酸氫鈉等（糾正水電解質及酸堿平衡紊亂）；⑤補液（增加血容量）；⑥術前醫囑（術前準備）；⑦術后醫囑（術后處理）等。把教材中記載的治療方法和實際遇到不同病情需要哪些治療，以活學活用的形式結合在醫囑中一并講授，使同學既掌握理論知識又學到實踐體驗。同學課后反應，這樣學習好像自己就在給病人會診、討論處理病情――開醫囑。這樣課堂學習比較生動。對教材中呆板的治療原則及理論也提高了學習效果。學生邊聽邊探索，體驗到自己是“醫生”，好像在給病人治病，腦子在不斷思索著應開那些醫囑來檢查或治療，自覺地去學習。
2.3 “一病一案”討論
為提高課堂教學效果，筆者采用了“一病一案”討論的教學方法，要求學生“假戲真做”。與學生一起進入角色――“當醫生”進行病案討論。利用病案啟發學生思考分析，做出正確診斷，排除其他干擾，開出醫囑。在學生熱烈討論中去鑒別他們自學能力、獨立思考能力，掌握知識的水平。例：講完胃十二指腸潰瘍并發穿孔一節課，向學生提供一份急腹癥病案。全班討論氣氛活躍，在選出四名同學上臺發言時，他們把急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、膽道蛔蟲病、宮外孕、肺炎都想到了。各自說出了診斷依據、鑒別方法，開出醫囑；老師再加以歸納、總結。學生一致認為這樣上課，自己就像是一位醫生，把所學的知識都用到病人身上去了，而且所學知識已對他們產生強大吸引力。通過初步模擬“現場”（病房）訓練，培養了學生實際工作能力，為臨床實習打下了扎實的基礎。
3 “進入角色”教學方法的效果
“進入角色”教學方法實施了3個班。學生進入醫院實習，各實習醫院普遍反映實習生好像是工作了1~2年的醫生，從詢問病史到體檢，基本上能獨立接待病人，書寫/打印病歷質量也較好；能開初步醫囑，能積極參加科內病案討論及在會診時熱烈發表見解，在老師指導下能獨立開展闌尾切除術、疝修補術等技術操作；基本上能開出完整四大醫囑，還能較順利而熟練地開術通知單，并能在老師指導下處理常見急診病人。
4 教學體會
按照“進入角色”教學方法對一堂課50min進行安排：①開始10~15min一病一案討論（課前病案討論）；②中間20~25min新課講解診斷依據內容；③后15~20min介紹新課醫囑內容（有些疾病1-2節課講不完時也按上述比例分配）。
小組討論后，各小組派一名同學做好書面發言，并計入平時成績。
5 結論
（1）為實現臨床醫療大專學生培養目標，加強學生“三基”教學，在教學方法上做了大量工作。師生均嘗到了理論與實踐結合的甜頭，對目前教學大綱的執行及教學的科學管理落實是一個有力的佐證。
（2）“進入角色”教學方法，加強了三個能力培養，把書本知識活學活用，有利于培養“實用型”人才。
（3）促使“高分低能”向“高分高能”轉化。通過2屆臨床大專班教學及醫院信息反饋也充分說明了這個問題，尤其在基本技能操作―動手能力上明顯提高。能把書本知識在臨床中結合運用，目前，有些同學在老師指導下能頂班處理病人，逐漸向“高分高能”轉化，突出了“能力”的培養。
（4）本教學方法初探原則是以全國高職高專《外科學》統編教材新大綱要求為宗旨。教學內容以教材為依據，突出“進入角色”教學。只是初步嘗試，雖然不夠成熟，其目的是為外科教學改革起拋磚引玉的作用。
參考文獻：
［1］ 張昕.探究式教學與學生綜合能力的培養［J］.黑龍江教育，2000（5）.
［2］ 何玉剛.職業學校課堂教學改革:行為引導型教學法［J］.職業教育研究，2006（7）.
關鍵詞：醫學教育；基于問題的學習方式；教育模式；臨床教學
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）15-0170-02
目前高等院校的醫學課程主要有三種常用的教學模式，分別是基于講座的學習方法（Lecture Based Learning，LBL）、基于病例的學習方法（Case Based Learning，CBL）和基于問題的學習方法（Problem Based Learning，PBL）。前兩種學習方法都是以教師為主體，通過主動傳授知識或引導學生討論的方式完成知識的學習及掌握，均未能達到提高學生學習主動性、培養能力的目的[1]。隨著人們對主動學習重要性的認識深入，“以學生為主體”的教學方法改革是廣大醫學教育者和教育管理者積極探索實踐的教育教學改革方向[2]。
PBL（Problem Based Learning，PBL）是一種在導師引導下，學生圍繞臨床問題進行討論學習的教學形式[3]。與傳統病案討論不同的是，PBL要求學生從病案或臨床場景中發現臨床問題，小組內通過討論發現自身已有知識（包含專業知識及臨床病例資料）的不足，從而針對自身情況自己確定學習目標、學習內容和學習方法，并在課后去學習新知識，下次課上分享學習成果，再次討論和合作，以解決問題[4，5]。導師的角色不再是傳授知識，不講解具體的醫學相關知識，不告訴學生他們的想法或陳述是對是錯。導師的角色定義為促進討論進程和觀察學生表現[6]。導師作為討論的促進者，擔任的任務是促使所有的學生都積極加入討論，促使學生討論問題、分析已知和未知信息并確定他們自己的學習目標。導師作為討論的觀察者，需要觀察小組內每個學生討論發言是否圍繞主題進行，觀察每個學生在討論中發揮推動討論進展或提供有用信息的情況，學生是否存在過度沉默或過度活躍的情況，課后根據情況對學生進行一對一的指導[7]。導師通過同學的討論了解了學生所掌握知識的深度和準確度，并指引學生在更深層面或者更加專業的層面上表達和討論問題，當學生提出一個模糊、含混的概念或者信息時，導師應當提出質疑，并幫助學生養成批判性思維習慣。
PBL教學法是在1969年由Howard Barrows率先提出的，這種教學方法的宗旨是將學生的學習由被動接受知識變為主動探尋，雖然在不同的醫學院校PBL教學實施方法不盡相同，但基本特征都是以學生為中心，以問題為基礎，學生通過查資料、討論等方式獲得知識。基本模式是6―8個學生為一個小組，小組在導師的引導下，學生自己從實際的“case”中提煉出一些學習要點，在討論課后通過查資料自學的方式獲取答案，并在小組內分享學習。由于PBL教學中導師的作用在引導學生討論，而不是專業知識的講授，因此只要有詳細的導師手冊，對導師的專業知識要求不高。部分學校為了解決PBL模式中導師和學生比例小，對導師需求量大的矛盾，采用高年級學生在嚴格培訓后擔任導師；部分學校采用一個導師負責多個討論組，做巡回指導。另外，還有學校采用在大班上課時，教師先做引導性的講述，根據病案提出問題，讓學生在教室內就近組成小組進行討論。已有研究證明這些方式的教學效果和由專業教師擔任導師的PBL沒有什么區別。
無論PBL教學中采取何N導師制度，都體現了以學生為中心的學習體系。學生是問題的解決者，而教師的責任是引導學生進行學習，觀察整個學習過程，發現學習中存在的問題，課后給學生提供反饋意見，評估和指導學生反思，鼓勵學生主動學習，培養他們獨立自主學習的方法和習慣。
在PBL教學課程中，討論是課堂的主要內容，也是發現問題和解決問題的主要途徑，因此要求小組內每個成員的集體協作，這對學生處理人際關系的能力也是一個鍛煉。在小組討論研究過程中，所有成員圍繞共同的主題，不僅需要分享自己的知識以及適時提出自己的看法，還需要辯證地看待別人的觀點，質疑或者贊成某觀點，并想辦法說服小組成員同意自己的想法，最終達成小組內相對的統一認識。而討論過程中不可避免的爭論讓小組成員一次次地自我剖析和積極思辨，這種方式不但增強了學生的表達能力及溝通能力，還為學生提供了發展臨床決策能力的機會。
由于醫學PBL課程里大多數病案都源于真實的臨床病例，經過導師們的精心編寫及提煉，這些問題非常接近真實情景，甚至可以涉及醫學倫理及法律等領域，小組學生在討論解決問題的過程就演變成了一次次模擬的臨床診療經歷，因此在課前預習及課后的學習中，學生的學習不能局限于教材，必須學會信息檢索及篩選，在下一次的課程中分享學習時，又鍛煉了學生歸納總結及表達的能力。
我校于上世紀90年代末開始設置PBL課程，最先應用于生物化學、組織胚胎學等基礎醫學學科以及護理學等學科教育中。學生及導師反饋表示這種教學方式使得學習動力、學習陶醉程度、反饋反思增加，消極學習減少。近年來，在我校的八年制醫學專業課程中也專門設置了PBL課程，借以培養學生的批判性思維、信息查詢、管理和應用能力、溝通與交流能力、團隊協作能力等。
在PBL課程中，學生的學習由被動轉為主動，目前世界上很多醫學院校使用此教學方法，但在實踐中也發現PBL教學存在一些缺點，由于PBL教學知識系統性不佳、對學生素質要求高、教學成本高等原因，全部使用PBL課程體系的只是極少數學校。此外，學生在討論的過程中偶爾會出現糾纏于細枝末節的東西，或提出的問題過于分散，導致學生對知識的掌握缺少系統性和全面性。為了克服這些缺點，2002年，Larry Michaelsen等在“Team-Based Learning：A Transformative Use of Small Groups”一書中正式提出以團隊為基礎的教學――TBL（Team-Based Learing）的概念。這種教學模式保留了PBL學生主動學習的優點，以預先設計好的問題為導向，避免PBL中問題過于分散以至學生學習目標不明確的缺點。但在TBL教學中，由于學生是根據教師指定的教學內容和要點進行獨立的課外學習，然后在課堂上參與和促進小組討論并為本小組的方案進行申辯。因此，學生在TBL教學中主要完成指定內容預習――“預習認定測試”（readiness assurance test，RAT）及實用性練習，對信息檢索、信息管理，尤其是多信息來源的學習方式鍛煉不如PBL教學模式。
在醫學課程的各種教學情境下，根據不同的學習目的，PBL、TBL教學模式皆不失為一種明智的、頗具吸引力的選擇。重要的是，在這些訓練中，鼓勵學生參與主動學習，從而增強表達能力及獨立解決問題的能力，這些能力將使醫學生受用終生。
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關鍵詞：臨床醫學教育；視覺思維；意象庫
中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1672-0059(2011)06-0093-04
當代美國德裔藝術心理學家魯道夫?阿恩海姆在《視覺思維》一書中首先提出了視覺思維這一概念，他認為“所謂視知覺，也就是視覺思維”，視覺思維具有思維的一切本領。這種本領不是指人們在觀看外物時高級的理性作用參與到了低級的感覺之中，而是說視知覺本身并非低級，它本身已經具備了思維功能，具備了認識能力和理解能力。
后來，美國心理學家麥金對這個概念作了進一步發展，將其表述為觀看、想象和構繪三者的相互作用，并據此對學生的創造性思維進行有效訓練。首先，由于視覺思維的運作單元和思維工具是視覺意象，主體在頭腦中完全可以對視覺意象進行“自由地再生和組合”。其次，由于視覺思維是在主體與客體間直接的交流中進行的，主體完全有可能在對客體的直接感受和體驗過程中，利用頭腦里積累的知識經驗獲得更多思考和頓悟的機會。所以，視覺思維從一開始就與創造性思維的研究直接相關，視覺思維對創造能力的培養有著非常大的作用。
視覺思維是一種不同于言語思維或邏輯思維的富于創造性的思維。其創造性或創新功能主要表現在三個方面：一是它具有源于直接感知的探索性；二是它具有運用視覺意象操作而利于發揮想象作用的靈活性；三是它具有便于產生頓悟或誘導直覺，也即喚醒主體的“無意識心理”的現實性。
在臨床醫學教育中培養視覺思維能力將有助于醫學生創造能力的開發。本文就臨床醫學教育培養視覺思維能力的策略與方法作進一步討論。
1 建立醫學意象庫
1.1臨床醫學學習中視覺意象的分類
臨床醫學視覺意象是進行臨床醫學思維的基本元素。只有當我們的頭腦中有了豐富的臨床醫學視覺意象時，我們在學習新的臨床醫學概念和規律、解決臨床醫學問題時，頭腦中才會產生連續的、清晰的臨床醫學情境。因此，引導、幫助學生建立豐富的臨床醫學視覺意象庫就顯得非常重要。我們知道，臨床醫學知識本身就是非常豐富的，而且已經按照不同的領域有了明晰的分類，比如解剖學、病理學、藥理學等，我們建立臨床醫學視覺意象庫的時候，將從另一個角度來進行分類，把f臨床醫學視覺意象分為臨床醫學時空意象、臨床醫學情景意象、臨床醫學模型意象和臨床醫學圖形意象。
1.1.1臨床醫學時空意象。生理現象、病理現象、生理過程、病理過程總是在一定的時空中發生，也就是說總要涉及人體結構中各個生理器官在某時刻的空間位置并隨著時間變化，這種在學生頭腦中形成的有關臨床醫學問題的時空形象就叫做時空醫學意象。
1.1.2臨床醫學情景意象。生理器官、病理現象、病理狀態，都是客觀、具體、生動的，這樣每一個臨床醫學情景都可以形成一個意象，我們把這種具有生動具體性的臨床醫學情景稱為臨床醫學情景意象。
1.1.3臨床醫學模型意象。在臨床醫學中，為了得出明確的臨床醫學概念或規律，常在臨床醫學問題的研究中，抓住問題的主要特征，忽略次要因素，建立有關問題的一個清晰簡潔的理想化模型，即臨床醫學模型。我們頭腦中對這種臨床醫學問題的新形象就叫做臨床模型意象。
1.1.4臨床醫學圖形意象。在臨床醫學中，從醫學概念、規律的學習，到臨床醫學實驗結果的分析，到臨床問題的解決，作草圖或示意圖、列表格、畫曲線圖是經常運用的方法。利用這些圖形，學生可以進行分析、得出結論，從而更好地理解臨床醫學概念、規律和解決臨床醫學問題。面對這些圖形，學生經過觀察、想象、構繪，最終內化為他們大腦中的臨床醫學圖形意象。
1.2建立醫學意象庫的策略與方法
1.2.1積極創設觀察的情境，豐富視覺意象貯備。視覺意象是視覺思維的“細胞”，視覺意象的積累是視覺思維的基礎。在臨床醫學教學中應盡可能多讓學生感受到各種具體疾病發生發展的“真實”過程，豐富學生的視覺意象貯備。
1.2.2增強特色記憶，強化醫學意象。記憶是學習的基礎，沒有記憶談不上學習。教學中須讓學生明白每一個醫學概念、規律的特點以及它是怎樣抽象出來的。同時要培養學生掌握如下記憶技巧：抓住特征重點記，相似視覺意象對比記，關聯意象聯系記。
1.2.3重視圖像表述，強化視知覺的理。用圖像對臨床醫學概念、規律進行表述是訓練學生視覺理解力的一種基礎方法，也是培養學生多層次視覺思維的一個重要環節，因此應著重做好以下三點：(1)養成用圖像表述的習慣；(2)讀懂圖像；(3)靈活運用圖像法說明醫學概念和診療過程。
1.2.4注重臨床醫學過程分析，培養視覺思維習慣。視覺思維能力的培養應從培養學生視覺思維習慣著手，在講解醫學規律時，要重視靜態圖的描繪。
1.2.5讓學生身臨其境。讓學生親身體驗各種醫學情境，各種感知覺并用，是建立臨床醫學意象庫的最佳方式。
在臨床醫學教學中，教師不但要有意通過各種手段豐富學生的視覺意象庫，還要定期“激活”這些意象，增強學生已有意象的活性，才有可能真正提高他們的視覺思維能力。
2 構建臨床醫學視覺思維方式
2.1臨床醫學視覺思維方式分類
2.1.1網絡型醫學視覺思維方式。網絡型醫學視覺思維方式就是從整體出發，全方位、多視角、多層次去看待醫研對象的思維方式。這種思維方式具有如下特點：一是系統性。它把每一個醫研對象都看成是一個系統，而每一個系統就是一個網絡，系統內部的各要素就如各網點。而系統與它所處的環境又構成更高一級的系統，即組成更大的網絡。如人體本身是一個系統--網絡，而它又與家庭、社會生物圈等組成更大的系統--網絡。二是交錯性。系統與系統之間、系統內部各要素之間，即網點之間都是相互聯系、相互交織、縱橫交錯的復雜的網狀結構。三是互動性。網點之間、網點與大網絡之間是互相影響、相互制約、互相作用的。在醫學診治和研究中，運用網絡型思維方式，就能夠從整體出發，注意分析和正確協調處理部分與部分、部分與整體之間的關系，達到整體的最優化結果。
2.1.2前導型醫學視覺思維方式。所謂前導型視覺醫學思維方式，是指在觀察、分析醫研對象時，要立足現在，面向未來，注重醫研對象的發展及其動態變化。這種視覺思維方式，把醫研對象看成一個動態發展的過程，對未來的多種可能性有足夠的分析和準備，注意在對象變化之前采取行動。
2.1.3創新性醫學視覺思維方式。創新視覺思維具有這樣的特點：一是思維的發散性，即依據一定的思維原點，注意從正向、反向、逆向、平面、立體、縱向、橫向等盡可能多的途徑進行思考，從而探求盡可能多的
答案或解決方案。二是思維的新奇性。它是指在醫學實踐中，要注意發現和探求反常現象，繁中求簡，簡中求繁；合中求分，分中求合；同中求異，異中求同；長中見短，短中見長；正中見反，反中見正。三是思維的辯證整合性。這是指超越事物原有的系統，突破原有的限制，把思維的觸覺從本系統拓展到其他系統，從不同體系、不同領域、多維視覺尋找最佳結合點，從更高層次、更廣闊的背景和關系中去認識醫研對象，由此及彼、由彼及此、由一到多、由多到一。
2.1.4循證醫學視覺思維方式。循證醫學是遵循現代最佳醫學研究的證據(成果)，將其應用于臨床對患者進行科學診治決策的一門學問。采用循證醫學思維方式必須遵循下面幾點：證據的來源強調臨床的人體實驗結果；證據的收集強調系統和全面；療效的指導強調終點指標即患者的生存質量和最終結局；治療的依據強調當前能夠得到的最好臨床依據；醫療模式強調以患者為中心。
2.2視覺思維方式的引導策略與方法
2.2.1眼、手、腦三位一體
臨床醫學視覺思維的培養和訓練，需要實現眼、腦、手三位一體的協作與配合：眼的訓練在于培養視覺的認識能力、辨別能力、判斷能力以及接受信息的能力和對事物特征的把握能力，即培養學生的視覺思維能力；手的訓練在于培養對技能尤其是信息技術支撐下技能的掌握能力、適應能力以及對視覺信息的傳達能力，即培養學生的操作能力；腦的訓練在于培養對事物的分析、理解和富于理智的認識能力，即培養學生的創新思維能力。從視覺要素的角度來看，是培養對臨床醫學形態的準確描繪能力，對人體生理結構、病理結構的分析能力，以及對臨床醫學形態解構與重構的組織能力。
2.2.2觀看、想象、構繪三位一體
美國心理學家麥金指出，“視覺思維借助三種視覺表象進行”：其一是“人們看到”的表象；其二是“我們用心靈之窗所想象的”；其三則是“我們的構繪，隨意畫成的東西或繪畫作品”嘲。在臨床醫學教學中，要培養學生細心觀察、積累醫學表象，學習應用醫學意象思維展開想象，能對所學醫學知識在腦海里播放“心靈電影”，使所學醫學知識歷歷在目，能利用各種表達工具將醫學表象表達出來。
2.2.3視覺思維與言語思維的協調
在臨床醫學教學過程中，要引導學生將所擅長的語言思維移植到視覺思維當中，利用語言思維的成熟性為視覺思維服務。例如，手術操作的教學過程當中，通過一些詞匯、一段文字對畫面進行較為完整的描述后，再將其一一轉換為相應的畫面或者錄像。隨著外科視覺想象能力的加強，可以慢慢跳躍這一輔助手段。
其次，可以給學生提供一個較為清晰明確的視覺目標。外科手術的實施不是某幾個元素的簡單拼湊，它需要建立在理解元素之間的相互關系之上，依靠想象力將他們彼此集合成一個有機的整體。如果學生有了一個比較明確的視覺目標，他們會在一定程度上充分挖掘現有方案的潛力，努力使畫面的效果朝著預定目標前進。這種嘗試性的挖掘活動帶有明顯的目的性，對于學生而言是非常有益的。
2.2.4靜態思維與動態思維的結合
靜態思維是以靜為主的思維過程，是趨于定型化、穩定性的思維。它要求我們從固定的概念出發，-，循著固定的思維程序來進行。人體各組織、器官的形態、結構、特性及代謝變化都是以“靜態”的物質為基礎和前提的。在教學中，我們首先需要從靜態思維開始，把定義、結構、分類等規范化、設計化。為增加直觀性、可見性，還需要靈活應用模型、標本、投影、表格乃至多媒體等直觀式、比較式教法，使知識形象化、具體化，目的是從靜態開始啟發學生的正確思維，激發學生的學習興趣，提高觀察問題、分析問題、解決問題的能力。
動態思維是以動為主的思維，是運動的、調整性的、不斷優化的思維活動。它要求思維者根據不斷變化的條件、環境來改變自己的思維方向、程序，從本質上認識、分析、掌握事物的內在聯系和必然規律。人體是完整的有機體，人體內的物質是不斷運動、變化、更新的，并和年齡、性別、環境等密切相關，即人體是不斷地進行新陳代謝并高度完善的自控系統。我們必須以變化的、運動的思維形式綜合認識、全面分析。因此，在教學實踐中，我們必須抓住“動”的核心，去引導學生積極的正確思維。如體內物質的反應大都是動態的可逆反應，在一定的條件下可達到動態平衡。條件一旦改變，原來的平衡必將發生移動，在新的條件下又要實現新的平衡。所以，我們不能孤立靜止地看待某一個問題，否則就無法認識人體，更談不上醫治疾病。
靜態思維和動態思維的結合是醫學教學的關鍵。靜態思維和動態思維是對立的統一，兩者既對立又相成，在同一思維過程中互補互促。靜中有動，動中有靜。只有動靜結合，才能使我們的思維更具體、更完善，這是搞好醫學教學的關鍵。如人體的各個組織、器官或各個分子，它們各自的結構不同、性質不一、功能各異，但物質之間又是不斷轉化、不斷變化的，所以其性質、功能又是可以改變的。因此，只有將兩者有機地結合起來，全面認識，綜合分析，才能正確掌握身體內部各物質的內在反應規律。既要靜態認識，又要動態分析，兩者的完美結合才是正確、有效的科學思維方式。
2.2.5鼓勵視覺化的表達
教師應鼓勵學生運用視覺化的形式來表達自己對教學信息的理解。視覺化的表達能夠調動視覺、知覺，促進手眼協調和創造性的表達，使認知的直接性在現實世界中得到實現。視覺化筆記和繪畫是教學中常用的兩種視覺化表達方式。
視覺化筆記可以包括概念圖、思維導圖等形式。概念圖是運用圖形來表示概念間的順序和關系，它是確定學科知識中重要概念和彼此關系的有效工具。比如肺的概念圖，它必須讓人一眼就能明白肺的功能主要是換氣，通過心臟作為泵的作用來將靜脈血通過肺的換氣后轉換為動脈血然后供應全身。思維導圖是從一個中心概念開始向四處發展，繪制出與主題有關的核心理念，形成以主題為中心的“大圖像”。比如圍繞食管癌切除這一主題的思維導圖，要根據食管癌切除的幾種方式運用開放式思維，再根據患者的具體情況選擇確定其中的一種手術方式。
一個好的醫生或醫護人員，除了應有精湛的醫術外，還應具有很強的責任心和高尚的醫德，因此醫學人文精神對于醫護人員而言是不可或缺的，這不僅可以提高醫療服務水準，還能使醫患關系更加和諧，提高醫護人員和病人之間的相互信任。醫學微生物學是基礎醫學中一門重要的學科，本文結合教學實踐經驗，探討在醫學微生物學教學中加強人文醫學教育的必要性及途徑，促進醫學人文教育的發展。
[關鍵詞]
醫學微生物學；醫學人文教育；教學方法
醫學人文教育是醫護人員素質教育的重要部分，醫護人員除了在學習當中掌握醫學科學知識，還要在科學知識的基礎上提出新的醫護理念、預防觀、衛生觀等等，這樣才能更好的滿足人們對衛生健康的需求和保障，促進醫患關系的和諧發展。醫學微生物學是一門連接基礎醫學與臨床醫學的橋梁學科，是醫學基礎理論體系的重要組成部分。這門學科，一方面要求學生掌握與醫學相關的病原微生物的主要生物學性狀、致病性與免疫性、微生物學檢查和診斷方法及防治原則等理論知識，從而為學習臨床相關的感染性疾病以及超敏反應性疾病打下堅實而牢固的基礎；另一方面，要引導學生了解和掌握一些與醫學微生物學相關的觀念和原則：如無菌觀念、交叉傳染、杜絕“濫用抗生素”等原則，這些觀念和原則的把握，會使學生更好地將所學知識運用到學習和實際工作中，有助于學生個人和職業素質的進一步提升[1]。
1醫學人文精神的內涵
醫學人文有著悠久的歷史。一百多年前，加拿大著名醫學家及教育家威廉•奧斯勒說：“醫學是一種專業、而非一種交易；它是一種使命，而非一種行業；從本質來講，醫學是一種使命，一種社會使命，一種人性和情感的表達。這項使命要求于你們的，是用心要如同用腦”。“人文”一詞源自拉丁文“humanists”，指的是人性與教養，也指人的精神文化[2]。人文涉及面很廣，包括文化知識、、道德倫理、風俗習慣等，只要是與人類精神活動有關的內容都可以歸屬于人文的范疇。而醫學人文精神是指在醫療實踐過程中要敬畏生命、崇尚健康、維護尊嚴、撫慰心靈，簡單來說，就是以病人為本的精神，從人性出發，關心、關懷和尊重病人，其核心是“以人為本”，具體體現在對生命價值和生命意義的尊重和敬畏，發自內心地關愛病人。醫學人文精神主要包括“知”和“行”兩個方面：“知”是理念，即以人的生命和尊嚴為主旨，把人的發展完善和精神自由的信念深植于心；“行”則是實踐層次，即在醫療實踐活動中，醫務人員應一切以病人為中心，急患者之所急，憂患者之所憂，為維護患者的生命健康而努力[3]。當前，許多醫院頻繁發生惡性暴力事件，醫患關系日益惡化，這與少數醫務人員職業道德的缺失也有一定的關系，因此，醫學生在學習階段更應注重素質教育，強化醫學人文精神培養。
2醫學微生物學教學中人文精神培養的方式與途徑
2.1教師加強重視，轉換角色
在現代教育理念中，教師的天職是教書育人。教書是把自己的知識、學問傳授給學生，而育人則是把學生培養成具有正確的道德觀、人生觀、世界觀，使學生成為正直、善良、有益于社會的人。因此教師不僅要求滿腹經綸，還必須具有高尚的道德品質，教師只有具備了高尚的師德，才可能把“育人”恰如其分地滲透于“教書”之中。這就要求教師要與時俱進，轉變角色，不能把自己僅局限于教師的角色，除了傳授知識外，還應該能夠傳承一種精神，一種人文關懷的精神。所以，教師在授課中不僅要給學生傳授科學知識，還要把醫學人文的精神文化傳承給學生，言傳身教，讓學生充分體會到醫學人文精神的內涵，培養他們關心、關愛、理解別人的精神和責任，只有這樣他們離開學校進入社會才能更好地治病救人、服務于病人和社會。因此，在醫學微生物學的教學中，教師同樣要轉變角色，在傳授知識的過程中結合本學科相關內容把醫學人文的精神傳遞給學生，促進醫學人文教育[4]。
2.2采用多種教學方法，促進醫學人文精神的培育
強化學生的自身感悟。醫學微生物學所涉及的病原體種類繁多、內容龐雜，且各章節之間邏輯性不強，學習過程中學生普遍反映本學科易于理解但難于記憶[5]。傳統的講授式教學法，是以教師為主體，全程采取灌輸式教學，這種方式不利于學生對醫學知識的理解、掌握和運用。醫學人文精神的培育必須改進教學方式方法，如采用以案例為先導、以問題為基礎的啟發式教學方式，調動學生學習的積極性，注重培養學生自主學習的能力和團結協作的合作精神，積極開展情景模比、課堂討論、課外閱讀及學術研討，鼓勵并創造機會讓學生說出自己的感受和觀念，使醫學生通過自身體驗把人文價值理念內化為醫學人文精神。實驗與理論相結合，將醫學人文教育融入實驗教學。醫學微生物學是一門重要的醫學基礎課，也是一門實驗性很強的學科，實驗教學是其重要的組成部分，對保證教學質量、提高教學效果起到很重要的作用。如在實驗操作過程中，注重培養學生的無菌觀念，設計“空氣的細菌學檢查”試驗，讓學生充分體會到細菌無處不在，應時刻注重無菌操作技術，防止污染，為以后工作中防止醫院內感染的發生及傳播打下良好基礎；而“口腔、手指的細菌血檢查”試驗，讓學生能更深刻地理解正常菌群與條件致病菌的概念，認識到自然界大部分微生物為正常菌群，有些對人類無害而有利，微生物與人類、與自然界和諧相處，密不可分，只有少數才會引起人類疾病。
2.3針對社會熱點問題，加強醫學人文精神教育
2.3.1抗生素濫用與“超級細菌”的出現
青霉素的發現是人類歷史上最偉大的發現之一。自1941年青霉素應用于臨床后，人們相繼發現了上萬種抗生素，其中200余種抗生素應用于臨床治療。抗生素的廣泛應用可以說挽救了無數生命，至今抗生素仍然是感染治療過程中不可缺少的藥品。然而隨著抗生素的廣泛使用，引起人類疾病的許多細菌已經對其產生了耐藥性。而人類抗生素的濫用加劇了微生物對抗生素的耐藥程度，特別是近年來出現了對多種抗生素耐藥的多重耐藥菌株，甚至是“超級細菌”。超級細菌不是一個細菌的名稱，而是一類細菌的名稱，這一類細菌的共性是對幾乎所有的抗生素都有強勁的耐藥性。隨著時間的推移，超級細菌的名單也越來越長，主要包括產超廣譜酶大腸埃希菌、多重耐藥銅綠假單細胞菌、多重耐藥結核菌、泛耐藥肺炎桿菌等。為了減緩細菌耐藥性及超級細菌的出現，要求醫生合理規范使用抗生素，應嚴格掌握抗生素的適應證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，或根據藥物敏感性實驗，選擇敏感的，毒副作用小的抗生素用于臨床治療；嚴格控制預防性抗生素的使用，并在使用過程中，加強耐藥監測。
2.3.2正確認識艾滋病，消除恐艾與歧視
當今社會環境下，人們對艾滋病的認識仍存在不少誤解與偏見，針對這一現象，在人類免疫缺陷病毒這一章節的教學過程中，有針對性地重點介紹該病毒的傳播途徑主要為性傳播、血液傳播和垂直傳播，讓學生充分認識到盡管目前我們尚不能治愈艾滋病，尚未研發出預防艾滋病的有效疫苗，但是通過宣傳教育，嚴格控制血液和血制品，以及提倡安全等一系列積極有效措施，HIV的傳播是完全可以控制的。同時，我們也必須承認當前HIV感染率仍居高不下的事實，分析原因，這與艾滋病患者被歧視、不安全、醫療機構的商業利益驅動等種種因素密不可分，歸根結底是個人道德、醫生醫德等醫學倫理素養缺乏所致。這就要強調學生要有職業責任感和社會責任感，不僅要積極宣傳預防，還要以身作則，潔身自好，同時教育學生應該正確對待艾滋病患者，培養學生尊敬他人、理解他人的優秀品德。在學習科學知識的同時，將人文精神培育貫穿其中，將醫學人文理念真正滲透到醫學學習過程中，引導學生形成正確的信念[6-7]。
3結語
現代教育的培養目標包括知識、技能、情感，三方面缺一不可，特別是醫學不同于其他科學，研究對象是人，服務對象是患者，所以醫學具有其特殊性，因此，醫務工作者除了要求有精湛的醫療技術外，還必須具備高尚的醫學人文素質，這樣的醫務工作者才會懂得珍惜生命，尊重患者，真正做到“除人類之病痛，助健康之完美”，因此醫學生人文教育更為重要，在授課過程中將人文素質教育有機融入到專業課，這就需要教者精心的構思和設計；此外，人文素質教育相關案例也需要與時俱進，只有這樣才能達到預期教學效果，同時促進醫學生的醫德教育，使學生更能勝任將來的工作崗位，在某種程度上緩解醫患關系，促進醫學教育和醫患關系的和諧發展。
作者：張金平 曾靜 胡曉艷 單位：西南醫科大學病原生物學教研室
參考文獻
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【關鍵詞】基礎醫學；教學方法；改革
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）05-0183-02
引言：我國的基礎醫學教育模式因為存在著一些嚴重的發展滯后而導致醫學教育和醫療質量不高和醫科畢業生能力不能滿足日益增加的臨床和社會需求，主要有以教師為中心、以課堂為中心、基于學科的課程教學模式，側重于醫學知識的傳遞和復制，而沒有相應創新能力、終身學習能力培養的措施。根據我國的醫學教育實際人才培養目標，吸收國際上基礎醫學教育的優點，在教學設計上，我們的基礎醫學課程改革必須按照“從宏觀到微觀，從形態到功能，從正常到異常，從疾病到治療藥物”的原則，進行跨學科、與臨床實踐相聯系的系統整合，建立創新性學習模式，并建立新穎的學習管理系統加強自我學習和終身學習能力。
1.基礎醫學教學改革的意義
隨著醫學模式從生物醫學模式向生物心理社會醫學模式轉變，傳統的教學方法已不能滿足現代醫學教育的需求，教學改革在基礎醫學教育中扮演著重要的角色，起到了重要的作用。教學改革后的新課程的特點是：（1）將重點放在主動學習和解決問題上；（2）教學方法適應性和彈性更強；（3）在課堂教學不足的情況下，向學生傳遞足夠核心信息。新課程不僅培養了學生的自學能力、邏輯思維和創新精神，也培養了學生動手能力、團隊精神和職業道德。由此看出，新課程既方便了教學的開展，也有利于提高教學質量和教學效率，推進醫學高校真正實現素質教育，培養出優秀的醫學人才。
2.基礎醫學教學方法改革策略分析
2.1改革課程體系，注重以能力培養為核心的素質教育
推進醫學基礎與臨床課程的整合，堅持接觸醫學問題前移，臨床實踐前移和科研訓練前移；推進臨床與基礎醫學教育結合、科研訓練與醫學實踐相結合的策略；推進以學生自主學習為導向的能力培養和推進培養學生邏輯思考和批判思維能力的素質教育。建立以人體健康與疾病導論為切入點、以器官系統為基礎的基礎醫學與臨床醫學整合教學模式，用模塊化的課程體系和PBL等案例式、討論式的方法學習醫學基礎知識，并推進考試方式的改革。利用大學生自主創新基金及平臺，盡早培養醫學生的科研興趣，培養學生的邏輯思考和批判思維能力，激發學生的創新思維。
2.2強調基礎聯系臨床
在與臨床聯系緊密的基礎學科中，應該適當邀請臨床教師講授某些章節。例如，可以聘請外科醫師講授解剖學課程，聘請臨床醫師或從事藥學研究人員講授病理學或藥理學課程。這樣，臨床醫師可以將豐富的臨床經驗和新的臨床研究成果帶進課堂，理論聯系實際，基礎聯系臨床，提高學生學習興趣，活躍課堂氣氛；同時，充實基礎醫學教師的臨床知識。基礎醫學教師如果不參與臨床實踐，不接觸患者，就不可能聯系臨床進行教學。因此，基礎醫學教師參加臨床見習或實踐是加強基礎與臨床結合的最有效途徑。
2.3融入人文精神教育
我國現行的基礎醫學教育體系由于分科過于精細，造成了基礎與臨床的脫節。有些學生到大學三年級還沒有接觸醫院，沒有接觸患者，更不會看病識病。為了改變這種狀況，應當在基礎醫學教育中增加社區醫療服務等第二課堂內容，使低年級學生在社區醫療服務中體驗人文精神，掌握與患者溝通的技巧，樹立以病人為中心的意識，早期進入醫師角色。
2.4加強教學質量監控體系的建設
（1）為了更能規范化地監控、監督教學過程，應當納入一個完整的教學質量監控體系，將學生評教，教師互評，組織聽課等手段結合起來，對教學進行分析總結，從而實現全方位、全過程的監控，對教學信息進行及時反饋，促進教師教學水平不斷提高。（2）改革實驗課程考核辦法：對學生學習效果的評價應包括“過程評價”和“結果評價”。過程評價是對每節實驗項目的出勤、課堂技能達標情況，實驗報告完成情況等評價的成績。而結果評價”包括期末的實驗操作考核和實驗筆試考核成績，這種二者相結合的考核辦法改變了學生“重理論，輕實驗”的思想，有利于提高學生掌握實驗操作技能的積極性。
2.5設置基礎醫學綜合考試
對比美國醫學生在校第二年末參加的美國疾師執照第一階段考試，我們應該設置與此相對應的基礎醫學綜合考試。考試內容除了人體各器官、系統的正常結構和功能外。還應當包括各器官、系統的異常結構和功能以及治療原則。這就要求學生在基礎醫學教育階段即了解和掌握有關的疾病和治療及相關藥物作用。例如，在心flIL管系統學習中，除了掌握心臟正常的知識外，還要了解心臟異常時各類病病的發生機制和轉歸。
2.6加強師資的培訓
教學改革必須有與之相適應的教學團隊。將學校原有的系、部重組，設置跨學科的新型結構：學群。教學改革對師資素質的要求相對較高。教師必須具有多學科的小知識結構，還應具有綜合思維和綜合解決問題的能力。因此，要搞好教學改革的教學，就必須培養博學的教師。一方面各醫學高校內部教師崗位相互輪換，另一方面做到將教師請進來、輸出去，通過不同方式，提高教師教學水平。
結束語
盡管實施基礎醫學教學改革順應時代和社會的需求，但是實施的過程需要與時俱進、群策群力，是一個復雜的系統工程。在改革的路上會遇到許多問題，如教材的編寫，教師教學團隊的建設等。總之，基礎醫學教學改革是一個漫長的，涉及面廣，不可能一蹴而就的過程。需要在教學中不斷地摸索，最終找到規范化的實驗教學管理模式，探索出科學、合理的基礎醫學教學方法，從而保證基礎醫學教學能夠真正適應崗位的需求。
參考文獻：
[1]張泓波，趙志偉，高維娟. 以病理生理學為例 淺談基礎醫學教學改革[J]. 承德醫學院學報. 2014（06）
