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【關鍵詞】鄉村醫生；出診；措施
【中圖分類號】R127【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2009)12-0073-01
鄉村醫生工作是農村三級醫療預防保健網中重要的一環，鞏固和發展三級網點的關鍵是培養合格的鄉村醫生，鄉村醫生承擔著廣大農民常見病的治療和保健、計劃免疫和婦幼保健工作,是在中國農村中分布最廣泛、服務最便捷的一支龐大的生力軍。為提高鄉村醫生素質, 加強和完善農村衛生服務體系建設，更好的服務于病人，為此對我縣農村醫療衛生現狀進行了全面調查，并著重探討了鄉醫出診存在的問題。
1現狀
1.1鄉醫水平參差不齊，職業素質偏低大多數鄉村醫生的知識技能較為單一，僅通過短期培訓、考試、注冊登記，服務水平較為薄弱，雖有長期從事實際工作的經驗，但缺乏正規系統的專業知識培訓，在衛生服務中，診療不規范、功能不齊全的現象時有發生。不少鄉醫只注重臨床治療，而忽略預防保健，導致農村預防保健工作嚴重落后。
1.2醫療設施、設備落后大部分村僅有簡易的衛生室，還有相當部分村是醫療衛生室空白村，大部分村衛生室醫療器械設備緊缺，所用醫療器械大部分是多年以前配置的，質量性能不太好，有的甚至已過時報廢。
1.3鄉村醫生的收入偏低農民是弱勢群體，鄉村醫生也是弱勢群體，在報酬低下，缺乏相應有效激勵機制的狀況下，不僅鄉醫的積極性有所挫傷，其服務職能也難以落實，而為了維持生計，鄉醫隊伍中經常出現重治輕防、濫用藥物等行為。
1.4農民衛生知識水平低主要是醫療衛生科學知識宣傳面太窄，老百姓對一些基本醫療衛生常識了解不多，生病時相信迷信或土法治療，因治療不當或不及時而貽誤病情的現象時有發生。
1.5農民看病問題得到初步解決在穩步抓好鄉鎮衛生院體制改革的基礎上，全面做好新型農村合作醫療制度的工作，提高參合率，擴大受益面，基本解決了農民看病難和因病致貧、因病返貧問題，也給鄉鎮醫院的發展注入新的活力。
2存在的問題
我縣地處沂蒙山區，大多數農村自然環境較差，人口居住分散，交通不便，農民看病就醫非常不便，為方便病人大多數鄉醫上門服務，而鄉醫出診幾乎均備有一個治療盒，有的是鋁制飯盒，有的是鋁制針灸盒，隨身攜帶非常方便，但在實際工作中還存在許多問題。
2.1無菌觀念太差取用無菌物品時不使用無菌持物鉗，而使用隨處亂放的鑷子，用后又放回盒內。
2.2治療盒多未經高壓滅菌多物放在一盒內如針頭、針管、棉球，甚至砂輪。
2.3消毒效果不好多數鄉醫只用酒精棉球消毒。
3采取的措施
有一般醫學常識的人都知道注射原則，即專人專管使用，嚴格皮膚消毒，取無菌物品應使用無菌持物鉗，有菌物、無菌物分別放置，以防止注射感染及傳播疾病，鄉醫服務面廣，接觸患者多，服務條件特殊，尤應掌握好無菌原則，點滴小事做好了給病人解除痛苦，疏忽大意將給病人帶來不應有的痛苦，甚至嚴重后果，由此可見加強鄉醫隊伍建設，提高鄉醫素質勢在必行。為切實做好安全注射，更好的服務于病人，特提如下建議：
3.1加強對鄉村醫生的職業道德教育和業務培訓不斷提高思想覺悟和業務水平，做到全心全意為人民服務，達到群眾滿意。增強無菌觀念，提高醫療質量，定期對鄉村醫生進行消毒滅菌知識培訓和無菌技術訓練，力爭在較短時間內提高農村衛生室的消毒質量，從而減少醫源性感染。
3.2建立健全各項管理制度和行之有效的消毒管理措施增加經費投入，改善行醫條件，配備高壓滅菌器或高壓飯鍋，淘汰蒸煮消毒法，大力推廣使用殺菌效果好的高效消毒劑和消毒器材，及時消毒處理使用過的一次性醫療衛生用品。
3.3廣泛開展衛生科普知識宣傳提高全社會的公共衛生意識，使廣大農民增強自我保健意識和互助共濟意識，動員農民積極參與合作醫療，并加強合作醫療的科學管理和民主監督，采取有力措施來搞好合作醫療，使農民真正受益；深入開展愛國衛生運動，倡導良好的衛生習慣，增強農民健康素質。
3.4加強對農村衛生工作資源的開發與合理利用制定一系列優惠政策，鼓勵和引導大、中專畢業生及城市高級衛生技術人才自愿到農村衛生機構工作，合理解決鄉村醫生的報酬，激勵鄉村醫生更好地承擔起相應的職能。
3.5加強衛生監督，加大執法力度做好定期檢測工作，全面落實農村初級衛生保健工作，改善農村基本衛生條件，更好地方便農民防病治病。
參考文獻
[1]中華人民共和國國家標準.醫院消毒衛生標準[M].中國標準出版社，1995
[摘 要]鄉村醫生是農村衛生技術隊伍中的一支重要力量，是農村基層衛生組織的主力軍，是廣大農民的健康保護者。因此，加強鄉村醫生隊伍建設，促進農村社區衛生事業發展刻不容緩。筆者就延安市鄉村師生培訓的現狀，結合衛生學校的實際，對培訓教學模式提出一些觀點，為鄉村醫生培訓提供一些借鑒，以期達到教育惠民功能，實現農村和諧穩定發展。
[關鍵詞]延安市；鄉村醫生；教學培訓
鄉村醫生是指我國農村最基層一級衛生組織中，具有一定醫療衛生知識和技能的衛生人。是我國衛生技術隊伍中的一支特殊的衛生技術力量，主要承擔了農村常見病的預防治療、婦幼保健、疾病的康復等工作，是我國農村初級衛生保健網的網底，對保障農民的身體健康，建設社會主義新農村具有特別重要的意義，因此，提高鄉村醫生的業務能力和素質是改善農村衛生人力資源重要途徑。
近年來，中西部地區農村衛生人員培訓正在全國各地如火如荼的開展，陜西省也從2007年開始，每年安排 1000 萬元專項補助經費，用5年時間，對鄉鎮衛生院的醫生、醫技人員和 3 萬多名鄉村醫生進行培訓。目的是通過加強農村衛生人員培訓，提高其專業服務能力和專業技術水平，使其掌握基本技能和基本操作，此工作是深化醫藥衛生體制改革的一項重要內容。延安地處陜西北部黃土高原，轄1區12縣，屬于偏遠山區，長期以來，由于交通不便、消息閉塞、條件艱苦等因素的影響，在農村從事醫療衛生的人員素質及業務水平低下，老百姓的就醫也成了較大的困難。為了提高延安市農村衛生工作人員專業技術水平，加強農村衛生服務機構能力建設，根據陜西省提高農村衛生服務能力及新型農村合作醫療管理能力建設項目啟動會議精神和要求，延安市各地區也通過開展鄉村兩級衛生人員傳染病防治知識和鄉鎮衛生院院長管理知識培訓，配備部分急診搶救設備，使鄉村兩級衛生機構的綜合服務能力明顯提高，基本設施設備陳舊、短缺的狀況有所改善，醫院管理逐步趨向科學化、規范化，鄉村兩級衛生機構初步具備應對突發公共衛生事件的能力。可見，對鄉村醫生長期不間斷的
作者簡介：許琳，女（1984-），延安市衛生學校教師，主要從事行政與教學工作。
培訓是很有必要且意義重大。為此，筆者結合我校以及延安市其他單位對鄉村醫生的培訓現狀，進行綜合分析并且提出一些適合延安市發展的教學培訓方式，以期促進鄉村醫生培訓走向專業化、規范化的發展軌道，為延安市的鄉村醫療衛生事業發展提供依據。
1.延安市醫療衛生概況及鄉村醫生培訓分析
1.1延安市醫療衛生概況：
延安市截止2010年底，共有各級各類醫療衛生機構575個，有病床8519張，衛生技術人員10252人，其中執業（助理）醫師4017人、注冊護士3175人。全市平均千人擁有病床3.96張、衛生技術人員4.77人、執業（助理）醫師1.87人、注冊護士1.48人。全市有規范化村衛生室2815個，持證鄉醫3037人。據了解，目前我市鄉村醫生業務水平和整體素質不高，技術骨干匱乏，低職稱人員比例高，尤其是在偏遠、貧困地區地區，由于經濟條件落后，缺醫少藥，從醫人員缺乏，嚴重影響了農村的中醫藥服務質量和水平，遠遠滿足不了農民群眾的醫療衛生服務需求，急需進一步提高醫學理論和臨床工作能力。
1.2延安市鄉村醫生培訓現狀分析：
近年來，延安市衛生局根據陜西省提高農村衛生服務能力及新型農村合作醫療管理能力建設項目啟動會議精神和要求及陜西省衛生廳要求，結合延安市農村衛生工作人員實際。聯合延安大學、延安市衛生學校、延安市各大醫院以及各區縣衛生局等單位對延安市鄉鎮衛生院院長、鄉村兩級衛生技術人員進行分期培訓。目的是為了強化鄉村醫生基礎知識、基本技能，掌握基本的中、西醫適宜技術，提高對農村常見病、多發病、傳染性疾病的診斷、應急處理能力、公共衛生服務能力及管理能力。
我校僅2010年就對延安市各鄉鎮衛生院院長、鄉村醫生及傳染病主檢醫師共500余人進行了系統的短期培訓，收到了良好的效果。但是，對于長期工作在基層的廣大醫務工作者來說，這樣的機會畢竟不是很多，在短時間的高強度培訓對于基層的鄉村醫生來說理解較為吃力。而且在短期培訓中，教師往往注重理論知識學習、比較講究知識的系統性，忽略了臨床技能培訓、臨床經驗的傳授。那么，怎樣才能長期有效的對鄉村醫生的技能及業務水平進行提高，更好地為基層的醫療衛生事業服務呢。為此，筆者結合我校的培訓情況以及延安市鄉村醫生的現狀對我市鄉村醫生培養的教學模式進行了探索。
2.延安市鄉村醫生培訓的教學模式
2.1注重基本知識，基本技能教學：
由于延安市各區縣鄉鎮里市區及縣城比較偏遠，鄉村醫生的學歷不高，大多數都沒有經過正規的高等教育培養，普遍年齡偏大，工作實踐長，理解能力強。但理論知識連貫性差，工作中遇到問題不能依靠理論指導解決問題。所以對于培訓單位來說，要配備教學及臨床實踐能力強的培訓教師，應精選教學內容，激發他們的主動性和積極性，使他們逐漸具備自主學習的能力，啟迪思維，增加興趣，發揮智能。密切聯系實際，除理論課教學外，加強自學指導，促進知識消化吸收。使學生能獨立處理農村一般常見病、多發病的診治、預防和保健等方面工作能力。開展“專題培訓”就地方常見的系統疾病、病種，結合延安地區鄉村醫生的實際需求，重點在于“專”，要使鄉村醫生學有所獲，學以致用。
2.2培訓內容要有針對性，充分考慮個體差異：
針對鄉村醫生自身工作性質及個人的差異性，根據鄉村醫生的知識結構、服務對象和內容。應該重點對鄉村醫生進行社區和全科醫學知識培訓，兼顧農村常見病、多發病、地方病和急救知識的講授，夯實鄉村醫生的基礎知識； 既要做到與時俱進，更新鄉醫知識結構，教學內容要突出“六新”( 新理論、新知識、新技術、新方法、新信息、新概念) ，也要根據鄉醫的實際需要，缺什么補什么，突顯培訓內容的“六性”( 科學性、思想性、先進性、針對性、實用性、再教育性)。即應強化鄉村的預防、保健、康復等知識的培訓，還應強化醫德醫風、醫學倫理、醫學法律法規等知識培訓，全面提高其專業素質和服務能力。在培訓方式上，還應該因時因地，充分考慮鄉村醫生的實踐及各地的條件，結合多種培訓方式，引入遠程教育，發揮互聯網的作用，對沒有培訓的其他鄉村醫生進行全面指導，定期與著名專家進行溝通與交流，有效利用醫學院校和其它醫學培訓機構，建立完善的鄉村醫生培訓基地。
2.3注重結合臨床，將教學應用到實踐與病人中：
大多數鄉村醫生由于常年在一個地方行醫，對常見的易發病、地方病的診斷往往是憑臨床經驗。但在進行綜合培訓時，應該讓他們體會到臨床治療的前提需要正確的診斷，正確的診斷是對病史、體征及實驗室檢查結果正確思維判斷的過程。體現鄉村醫生需求特點，體現全科醫學知識特點，注重鄉村醫生臨床能力的培訓，確保培訓質量，避免低水平的重復培訓。突出農村醫療特點，著重于理論學習的實用性。在條件允許的情況下，讓鄉村醫生走進醫療條件好的醫院再進行短期的臨床實踐，與臨床經驗豐富的專家學者近距離接觸，鍛煉鄉村醫生的實際工作能力，以滿足農民衛生保健需要。
2.4注重德育教育，提高鄉村醫生的醫德水平：
在對鄉村醫生的調查與走訪了解中得知，現在依然有個別診所有違規行為，雖然為數不多，但從醫療資源的浪費、抗生素的濫用、疾病負擔的加重等方面來看都是不利的，因此應改變鄉醫的用藥習慣，提高鄉醫的道德素質，指導他們對農民進行醫學基本常識培訓。農民醫療衛生素質的提高，依賴于鄉村醫生的業務素質和道德素質，因為廣大鄉醫和鄉親們接觸最多，而且在治療過程中甚至與鄉親們結下了深厚的友誼。 因此，在培訓過程中應該加強對鄉村醫生職業道德的培訓，使得他們在醫治患者的過程中向患者灌輸疾病預防和用藥常識，不僅提高鄉醫自己的衛生素質，也提高了農民的健康意識。切實提高鄉醫的道德素質、醫療診斷水平、護理技術、急救能力、預防保健意識，才能真正促進農村衛生事業的發展，提高農民享受衛生資源的力度，改善目前的醫療衛生狀況，減少有限衛生資源的浪費。
3.結語
總之，延安地區由于鄉村分布比較偏遠，各地經濟發展極不平衡，衛生資源配置還有差距，農村居民的健康問題也不一樣，在各地組織開展對鄉村醫生進行培訓的過程中，應該有針對性的對教學內容進行合理安排，采取多層次，多方式進行，充分利用各種資源，最大限度的滿足鄉村醫生的愿望，因地制宜地選擇培訓模式，逐步完善鄉村醫生在職培訓工作，促進農村衛生事業的蓬勃發展。
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1村級衛生室醫療服務的現狀
農村村級醫療衛生服務工作作為中國農村衛生的三大支柱之一，以“簡、便、廉”的方式向農民提供醫療衛生服務，方便了農民“小病不出村”，是一支不可缺少的衛生服務力量。但就工作組了解到的44個村衛生室的現狀來看，卻在基礎建設、隊伍建設和機制建設上不容樂觀。
1．1基層村衛生室建設襄陽市襄州區龍王鎮現有人口9萬人，47個村配置村衛生室44個，按照省里的四室一房（診斷、治療、觀察、信息室、藥房）基本標準衡量，村衛生室90％不達標。在軟件上，龍王鎮44個村衛生室配置鄉村醫生97人，總體上年齡偏大，70歲以上2人，60～70歲以上18人，40～59歲39人，39歲以下38人；鄉村醫生的素質偏低，大都是20世紀70年代赤腳醫生出身，初中學歷56人，中專40人，大專1人，沒有系統的醫學知識學習經歷；醫生的待遇較差，村醫人均年收入一般在8000元以下，大多在4000元，低于農民收入；村醫養老保險不能保證，大家很擔心。
1．2新農合政策的推行和落實農民在新農合政策中得到了實惠，村衛生室增加了一定的病源和收入，但有些村級衛生室存在著借機造假，個人獲取利益的行為。
1．3留守人員（老、婦、幼）保健村醫擔當著村級公共衛生服務的職責，包括65歲以上老人健康管理，建立農民健康檔案，幼兒預防接種等12項任務。其中，村級每年一次的婦檢，由于區、鎮、村協調落實工作有些不力，造成婦女不再相信，也不愿參與婦檢，給婦女保健帶來不良影響。
1．4健康教育普及村級健康教育的內容較為單調、形式單一，村醫自己宣教意識不夠強，宣教知識掌握的不夠熟悉且更新得較慢，造成了健康教育普及率較低。
1．5村衛生室醫生的接班人問題村醫工作辛苦，風險大、收入低、待遇差，年輕的新鮮血液既不想，更不愿進來。
1．6村衛生室醫生補貼每年一人是1200元，其條件是每村只確定1個名額，且必須具備醫師資質。97名村醫，能夠享受補貼的不到一半；而且60歲以上不參加享受，村醫認為不合理，希望得到有關部門重視和解決。
2村級衛生室醫療衛生服務存在的難點
2．1專項資金投入嚴重不足按照國家新醫改提出的“人人享有基本醫療衛生服務”的總體要求，堅持“小財政辦大衛生”的理念，對鎮級衛生院的發展起到了一定的促進作用，而對村級衛生室的發展沒有起到有效的推動作用。主要是村衛生室基礎建設資金上的扶持存在不足，龍王鎮現有47個村僅有44個村建立了村衛生室，至今還有3個村沒有衛生室。
2．2村衛生室建設達標率低通過調研，工作組了解到整個襄州區的村衛生室建設普遍達標率低，龍王鎮47個村44個村建立了村衛生室，達標率僅占10％。硬件跟不上，直接影響到軟件的配套與衛生室醫療服務的進一步發展。
2．3“鄉村醫生”隊伍建設有待完善龍王鎮“鄉村醫生”隊伍建設存在學歷低、年齡大、新知識掌握嚴重不足、后繼無人的情況。44個村現有村醫97人，大多是“赤腳醫生”出身，學歷基本上是初中學歷，職稱全都是初級。年齡60歲以上占到20．6％，40～59歲占到40．2％，39歲以下占到39．1％。其次，由于村醫學歷較低、年齡偏大，電腦知識掌握不了，給村衛生室推行數字化管理帶來了極大的困難，不得已只能選擇暫時放棄。其三，村醫梯隊建設后繼無人。鎮衛生院免費培養，報名參加人員廖廖無幾，令人擔憂村醫隊伍難以持久。
2．4村衛生室考核機制與待遇不配套近年來，衛生部辦公廳印發的《中國農村初級衛生保健發展綱要（2001～2010年）》和《關于鄉鎮衛生院和村衛生室實施績效考核工作的意見》，對鄉鎮衛生院和村衛生室實施績效考核工作提出了規范管理要求。但每位村醫每月享受到的100元補貼，與村醫承擔的公共衛生服務責任相比，與現在物價上漲速度相比，村醫感到職責與待遇不配套，極大地挫傷了村醫的工作熱情和積極性，影響到國家醫療衛生政策的落實及衛生室服務質量。
3村級醫療衛生服務體系建設的幾點建議
3．1政府高度重視加大投入推進農村衛生基礎設施建設，切實改善農村衛生服務條件，需要政府高度重視，尤其是對村級衛生室要加大資金投入，使農村衛生工作的基礎設施條件和環境逐步得到改善。充分發揮“鄉村一體化、院建院管”的作用，鎮衛生院要加強村衛生室的指導、管理和監督，提高村醫業務素質，健全完善以公共衛生為主的基本醫療服務功能。具體包括建立健全繼續教育制度，實施村醫醫療技術培訓，加快培養出一批村醫隊伍，努力改善村醫的生活、工作環境等。
3．2強化村級衛生服務不可缺少意識早在20世紀70年代，國家經濟薄弱，在農村衛生條件極其惡劣，各種疾病肆意流行，農村缺醫少藥，農民貧病交加的情況下，發表“6．26”指示：“把醫療衛生工作的重點放到農村去。”于是“赤腳醫生”應運而生．根據國務院［1981］24號文件精神，對赤腳醫生考核發證，合格者成為“鄉村醫生”。幾十年來，這支隊伍響應政府號召，無償地完成政府下達的各種大量的防保任務，以簡單、方便、低廉方式為農民群眾提供醫療服務，成為一支不在衛生系統編制卻奮斗在衛生戰線前沿的重要力量。國家一直高度重視農村醫療衛生工作，建立了農村三級（縣、鎮、村）衛生服務網絡體系。村衛生室、村醫作為農村衛生工作三大支柱之一，不可缺少，要得到社會各方應有的尊重和支持。
關鍵詞：西藏；農村；公共衛生；資源
一、西藏自治區公共衛生服務近況
我國在公共衛生經費支出并不充裕的前提下，呈現出區域之間、城鄉之間公共衛生服務供給的巨大差異。西藏到2010年底，全區共有各級各類醫療衛生機構1326個，床位8765張，從業人員11680人。西藏人民的醫療保障條件明顯改善，健康水平顯著提高。以拉薩為中心輻射全區城鄉的醫療衛生網絡已經基本建立。但是與全國其他省市和自治區相比，西藏的醫療衛生服務體系還比較滯后，特別是農村地區的資源配置不均嚴重阻礙了農村的公共衛生發展步伐。
二、西藏農村地區公共衛生資源分配存在的問題
（1）農村地區缺少公共衛生人員隊伍
在西藏鄉鎮衛生院和村衛生室工作人員不僅要從事公共衛生服務，同時還要承擔基本醫療服務，因此實際上，農村地區公共衛生人員數少之又少。農村公共衛生人力資源存在配置不足的情況，影響公共衛生服務的開展。這些從事公共衛生工作的人員，學歷層次普遍較低，部分人員僅接受過相關培訓而沒有接受過公共衛生專業學歷教育，專業化水平較低。公共衛生服務內容的逐步擴展，對公共衛生工作人員的素質提出了更高要求，目前農村地區的公共衛生人力資源難以符合公共衛生發展要求。要保證農村居民獲得基本公共衛生服務，建設一支素質過硬的公共衛生隊伍顯得尤為迫切。
（2）農村地區公共衛生缺乏政府財政投入
農村地區地區是經濟欠發達地區，財政收入有限，在衛生事業經費的投入上難有突破，對農村醫療衛生經費投入明顯不足。衛生事業經費支出占財政支出的比重比較低，醫療衛生資源稀缺，供給不足。財政衛生事業經費的投入主要向縣、區級大醫院傾斜，對基層醫療機構的投入嚴重不足，許多衛生院都是負債經營，設備老化難以更新，危房長期無力改造，嚴重制約了基層醫療機構的可持續發展。偏遠山村群眾看病難，就醫不方便，還存在缺醫少藥品現象。
（3）西藏農村公共衛生資源配置存在失衡
長期以來，各級政府對農村公共衛生的投入主要集中在鄉鎮衛生院、縣衛生防疫機構和縣婦幼保健機構的改造建設上，對最基層的、直接為農民提供服務的村衛生室的投入則不夠重視。此外，注重硬件建設方面的投入，但對人力資源、能力建設等關系農村公共衛生長遠發展的領域投入不足。這種結構失調，造成公共衛生資源無法達到最佳的配置狀態，影響資源利用的效率，使得有限的資源得不到最充分的利用。
三、對策建議
（1）通過機制創新推動農村公共衛生人力資源建設
采取積極措施擴充農村公共衛生隊伍，通過定向培養等方式為農村公共衛生積蓄后備力量；在職務聘任、工資福利等方面實施優惠政策，吸引衛生類大學畢業生到農村基層公共衛生機構就業；大力加強對現有工作人員的繼續教育，提高其公共衛生知識水平和技能。通過適當提高鄉村醫生薪酬待遇、為鄉村醫生提供基本養老保障等方式，提高鄉村醫生的收入水平和保障程度。此外，可探索建立鄉村醫生向鄉鎮衛生院等上級醫療機構流動的職業發展通道，讓工作業績突出的鄉村醫生有機會進入鄉鎮衛生院工作，增進鄉村醫生的歸屬感和對自身職業生涯發展的預期。
（2）優化財政衛生支出結構，實現城鄉醫療衛生服務均等化
眾所周知，財政在農村基本醫療保障體系和基本醫療服務體系中的投入長期不足，導致新型農村合作醫療制度不完善，許多縣、鄉醫療衛生機設備簡陋老化，基本和必要的醫療條件匱乏。為此，財政必須調整新增衛生投入的流向，將公共資源更多地投入到市場不足或者容易發生市場失靈的領域，即農村地區的醫療服務體系建設和基本醫療保障體系建設，重點支持縣、鄉兩級醫療衛生機構，改變基層醫療衛生機構設備老化、缺醫少藥的格局，并不斷完善新型農村合作醫療制度，提高新農合報銷比例，發揮公共財政在促進公共服務均等化上的積極作用。
（3）加強衛生防疫工作
近年來，各級政府高度重視村衛生所建設，加大投入，開展村衛生所規范化建設，對偏遠山區衛生所進行改造，為行政村的衛生所配備基本急救設備，對承擔農村公共衛生任務的鄉村醫生給予補助，對在崗鄉村醫生進行規范培訓。村衛生所的條件和鄉村醫生的待遇有了一定改善，服務能力有所增強，為保障群眾身體健康作出了貢獻。但總的來看，我縣多數村衛生所業務用房面積小、布局不合理；鄉村醫生人員業務素質不高、服務能力不強、缺乏相應保障；村衛生所管理體制、運行機制不完善，還不能滿足人民群眾醫療服務需求。
我縣共有254個行政村,10個居委會，共建有227個村衛生所、4個歷史遺留居委會衛生所和24個村級衛生服務巡診點。全縣有鄉村醫生369人。到目前，全縣已完成達標建設的村衛生所有8個。
二、發展目標與建設原則
（一）指導思想
以黨的十七大精神和科學發展觀為指導，以提高人民健康水平、促進社會和諧為宗旨，強化政府責任與投入，深化內部管理體制和運行機制改革，整合衛生資源，加快構建鄉村一體、防治結合、分工合理的新型農村衛生服務體系，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療服務和公共衛生服務。
（二）發展目標
通過加大投入，改革管理體制，優化運行機制，加強衛生技術人員培訓等措施，提高村級醫療衛生服務能力。到2012年，全縣每個行政村建設一家達標的衛生所或巡診點。到2015年，全縣構建起鄉村一體、防治結合、分工合理的新型農村衛生服務體系；建立一支能夠滿足鄉村居民基本醫療服務需求并具有較高專業素質的基層衛生服務隊伍；衛生服務能力顯著增強，基本醫療與公共衛生服務水平全面提升，能夠為鄉村居民提供安全、有效、方便、價廉的綜合衛生服務，人民群眾健康水平穩步提高。
（三）建設原則
1、統一規劃，分級負責。縣制定全縣總體規劃，明確指導原則、支持的范圍和重點，依據相應的管理規定，對本規劃實施情況進行督導檢查。各鄉鎮根據本規劃要求，制定具體項目建設計劃，落實建設資金和政策措施，確保規劃整體目標的實現。
2、整合資源，合理布局。整合現有衛生資源，根據當地經濟社會發展水平、人口規模及區域分布、交通條件等實際情況，合理設置村衛生所；對照村衛生所建設標準，以改、擴建為主，按填平補齊的原則進行建設，不搞重復建設，不搞“形象”工程。
3、深化改革，配套推進。在加強基礎設施建設的同時，按照深化醫藥衛生體制改革有關要求，加快村衛生所管理體制、運行機制和財政保障機制的改革，加強人才培養，提高服務水平。
三、機構設置與服務功能
（一）機構設置
原則上一個行政村設立一所標準化衛生所，人口超過2000人的行政村可增設一所村衛生所。人口稀少且沒有固定鄉村醫生的行政村，建設一個巡診點，由臨近村衛生所鄉村醫生聯辦、鄉鎮衛生院巡診等形式，解決農村居民的基本醫療和公共衛生服務。鄉鎮衛生院所在地的行政村原則上不設村衛生所。逐步推行鄉村衛生機構一體化管理。鼓勵社會力量舉辦鄉村醫療機構。為完成我縣村衛生所建設工作任務，按照《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》（〔〕31號）要求，年底前確保村衛生所實現全覆蓋，現結合我縣實際，制定村衛生所設置規劃（具體設置見附件2）如下：
1、清涼村、蘭口村、大樟村等3個行政村不設村衛生所，由鄉鎮衛生院負責其村民的一般醫療和公共衛生服務工作任務落實。其他非衛生院所在地的210個行政村每個村至少建一個村衛生所，常駐人口大于2000人且村居較為分散的可增設一個。
2、南門居委會、登高居委會、沙浮居委會、北門居委會、吉祥居委會、東門居委會等6個居委會不設衛生所，由社區衛生服務中心和衛生院負責其居民的一般醫療和公共衛生服務工作任務落實。待條件成熟后可按標準設立社區衛生服務站。
3、居委會、城南居委會、鎮街道居委會和街道居委會以及其他17個已經設立村衛生所的衛生院所在地的行政村保持現狀，不再新增鄉村醫生，待現有鄉村醫生達到有關規定條件不予注冊后予以取消，取消后由鄉鎮衛生院負責其村民的一般醫療和公共衛生服務工作任務落實。
4、目前沒有村衛生所或沒有鄉村醫生的24個行政村采取兩種形式解決其村民一般醫療和公共衛生服務工作任務的落實。
（1）10個常駐人口在300人以下的行政村不再新設衛生所，給予建設巡診點，由村委會聘請鄰近村衛生所鄉村醫生負責其村民一般醫療和公共衛生服務工作任務的落實，并按規定予以考核補助。
（2）14個常駐人口在300以上的行政村力爭聘請有資質的鄉村醫生開設村衛生所，在設立村衛生所前先設立巡診點，由村委會聘請鄰近村衛生所鄉村醫生負責其村民一般醫療和公共衛生服務工作任務的落實，并按規定予以考核補助。
（二）服務功能
村衛生所是農村三級衛生服務網的最基層單位，以保護農村居民健康為目標。在鄉鎮衛生院的指導下，按照服務標準和規范開展基本公共衛生服務；協助落實重大公共衛生服務項目，按規定及時報告傳染病疫情和中毒事件，處置突發公共衛生事件等；使用適宜藥物、適宜技術和中醫藥方法為農村居民提供常見病、多發病的一般診治，負責村民新農合普通門診就診補償結算，將超出診治能力的患者及時轉診到鄉鎮衛生院及縣級醫療機構；填寫統計報表，保管有關資料，開展健康宣傳教育和協助新農合籌資等工作。
（三）人員配備標準
每個村衛生所人員一般1－3人，其中至少應有1名鄉村醫生或執業助理醫師，行政村人口較多的村衛生所可適當增加人員。
四、建設任務與建設標準
（一）建設任務
納入規劃，合理布局。鄉鎮政府要將村衛生所設置規劃與建設納入當地新農村建設規劃、小城鎮建設規劃和區域衛生規劃，同步規劃、同步實施。各地要根據村鎮建設規劃和農民醫療服務需求、人口變化、交通變化、服務半徑、經濟發展等要素，在年5月底前，完成全縣村衛生所建設發展規劃制訂工作，村衛生所建設發展規劃經縣級政府批準后報市衛生局備案。原則上一個行政村設立一所標準化衛生所，人口超過2000人的行政村可增設一所村衛生所。人口稀少且沒有固定鄉村醫生的行政村，建設一個巡診點，由臨近村衛生所鄉村醫生聯辦、鄉鎮衛生院巡診等形式，解決農村居民的基本醫療和公共衛生服務。
年安排138個村衛生所完成基礎設施建設，2012年安排80個村衛生所完成基礎設施建設（具體建設項目見附件3）。每個村衛生所都能提供中醫藥服務。到2015年，建立起適應我縣經濟社會發展和廣大農村居民健康需求的新型城鄉基層醫療衛生服務體系。農村衛生所全部按規定要求完成建設任務，使我縣村衛生所服務能力顯著增強，衛生服務水平全面提升，能夠為城鄉居民提供綜合、便捷、質優的醫療衛生服務，人民群眾健康水平穩步提高。
（二）機構建設和設備配備標準
依據國家有關部委制定的《村衛生所建設指導意見》和省政府《關于進一步加強農村衛生所建設意見》，結合本縣實際，制定全縣村衛生所建設標準（詳見附件1），合理確定村衛生所的建設和投資規模，規范項目建設。
五、資金籌集與分配
《規劃》建設集體舉辦村衛生所所需投資主要由省市補助解決，不足部分由縣給予適當補助。各鄉鎮政府和村委會要采取積極有效的措施，無償劃撥項目建設用地，減免各種建設配套費用，支持項目建設，降低建設成本，確保建設項目按期順利完成。
根據我縣實際對村衛生所建設分3個檔次進行安排，第一檔是衛生所用房屬村集體所有的且所在村常駐人口在500人以上，用房面積未達標的進行改擴建，安排建設補助資金43000元；第二檔是衛生所用房屬村集體所有的且所在村常駐人口在500人以下的以及常駐人口在500人以上且面積已經達標的，對現有用房進行裝修，安排建設補助資金20000元；第三檔是村衛生所用房屬私人所有的安排建設補助資金1000元只進行標牌標識制作。
六、相關政策措施
（一）改革完善政府投入和機構運行機制
村衛生所按規定核定的基本建設、設備購置、人員經費及所承擔公共衛生服務的業務經費，保障其正常運行。對社會力量舉辦的村衛生所可采取購買服務等方式給予補助。積極探索建立村衛生所藥品零差價銷售多渠道補償機制和多種形式的鄉村醫生養老保險。
縣衛生局要建立以服務數量、質量、患者滿意度為主要內容的績效考核機制。轉變村衛生所運行機制，全面推行鄉村衛生服務一體化管理，將村衛生所納入基層醫療衛生機構信息化建設和管理范圍，充分利用信息技術對其服務行為、藥品器械供應使用、績效考核進行管理，提高鄉村醫生及村衛生所的服務能力和管理水平。在信息化建設基礎上，逐步將村衛生所納入新農合門診統籌實施范圍。
（二）加強基層衛生人才隊伍建設
健全基層醫療衛生人才培養體系，切實提高人員素質和專業技術能力。鼓勵優秀人才到村衛生所工作，村衛生所衛生技術人員的職稱晉升、業務培訓、待遇政策等方面要給予適當傾斜。采取多種形式鼓勵和組織縣級醫院、預防保健機構的中高級衛生技術人員到村衛生所進行技術指導和服務，幫助基層醫療衛生技術人員提高業務水平。
（三）加大基層醫療衛生服務監督管理力度
規范村衛生所的設置條件和標準，嚴格機構、人員、技術、設備準入。完善基層醫療衛生服務考核評價制度，及時調整、退出不符合要求的基層醫療衛生服務機構和人員，加強執業監管，建立社會民主監督制度，確保基層醫療衛生服務的安全、有效、便捷、經濟。
七、規劃實施與評價
（一）本《規劃》從年6月1日起開始實施。為確保《規劃》的順利實施，縣成立“縣村衛生所建設與發展規劃工作領導小組”，縣衛生局、財政局、發改局等部門參加，全面負責規劃的實施工作。領導小組下設辦公室（設在縣衛生局），負責日常工作。
[關鍵詞] 地區；醫療衛生；資源配置
[中圖分類號] R197[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210（2012）03（a）-0146-03
自改革開放以來，隨著我國經濟的快速發展，從鄉鎮醫院至三級醫院無論是從硬件設施設備還是從醫務人員從業素質看，醫療衛生事業取得了長足的發展。但由于地區之間經濟社會發展的差異比較大，在衛生領域也表現得比較突出，人民群眾感受到的“看病難”、“看病貴”的問題更加突出。本文分析我國部分地區醫療衛生資源配置現狀，旨在為區域衛生規劃、優化衛生資源配置提供相應科學依據和對策。
“十一五”期間我國劃分為經濟區域，分別是南部沿海地區（廣東、福建、海南）、東部沿海地區（上海、江蘇、浙江）、北部沿海地區（山東、河北、北京、天津）、東北地區（遼寧、吉林、黑龍江）、長江中游地區（湖南、湖北、江西、安徽）、黃河中游地區（陜西、河南、山西、內蒙古）、西南地區（廣西、云南、貴州、四川、重慶）、西北地區（甘肅、青海、寧夏、、新疆）。根據《2010年中國衛生統計年鑒》，2009年各個地區的衛生資源配置情況大致如下：
1 從衛生機構總資產和醫療機構數看各地區醫療衛生投入情況
衛生機構總資產達千億以上的地區分別是廣東、福建、江蘇、浙江和山東，未達到百億的地區分別有海南、青海、寧夏和，但由于人口分布的差異，按照每千人口的衛生資產配置，貴州最少（46萬/每千人），其次分別是河南、安徽、廣西、四川和云南等，而每千人資產配置達到兩百萬以上的分別是北京、上海、天津、福建、浙江和甘肅，可以從表1看出衛生資產配置較高的地區主要分布在我國沿海地帶，表2也進一步驗證了這一點，每千人衛生資產配置達兩百萬以上的地域就是南部、東部和北部沿海地區。西北地區雖然總的衛生資產配置最低，但每千人資產配置卻是除沿海地區外最高的，只有西南地區的總衛生資產配置和每千人配置均很低，仍需要大量的衛生投入。
表1顯示，上海每千人資產配置369萬，每萬人醫療機構數是2.3，而河北每千人資產配置88萬，每萬人醫療機構數是12，可以看出在上海相對人口較少的醫療機構配置了大量的衛生資產，相當于1 604萬/每萬人口/每機構，而河北相對人口較多的醫療機構配置了較少的衛生投入，相當于73萬/每萬人口/每機構。這種差別反映了地區衛生資產配置的集中度，可以推測，在上海這樣的國際金融大都市，外戶籍及流動人口量非常大，根據人口設置的醫療機構相對比較少，為了應對上海所有人口的醫療需求，僅加大了對醫療機構的資產投入，而相對于河北，醫療機構資產配置較為分散。從表2也可以看出南部、東部和北部沿海整體的醫療資產配置相對其他地區要明顯集中，可能與沿海地區的經濟發展與人口情況有關。
2 從每千人口衛技人員和床位數看各地區醫療衛生投入情況
衛生人力素質是推動我國衛生事業發展的根本推動力，在各級政府和衛生部門努力下，不斷推進衛生人力資源素質建設，衛生人力資源的整體素質得到了提高[1]，但衛生人才分布的不均衡狀況依然存在，根據衛生部2009年我國衛生事業發展統計公報顯示，截止2009年末，全國衛生人員達784.4萬人，而我國占70%的農村人口僅擁有鄉村衛生醫生和衛生員125.1萬人，而且高學歷、高職稱的高級衛生人才也都趨向流向城市[2]，表1顯示每千人衛技人員北京為12.92人，上海為9.48人，均遠遠高于全國其他地區的平均水平4.2人，再次印證了經濟、權利對資源的強大吸引力[3]，從全國區域性看，北部和東部沿海地區的每千人醫技人員最多，遠高于其他地域。
由于單位面積的人口聚集，北京和上海的每千人床位數也是遠高于其他地區，從每床位配置衛技人員數看，大部分地區平均約為1.3人，北京為1.8人，但云南和貴州兩省不足1人，說明衛技人員的配置過少或流失嚴重，應引起地方相關部門的重視。從全國范圍看，床位數和醫技人員數明顯高于其他地區，只有西南地區的遠低于其他地區，從西南地區醫療機構資產配置情況看，地方政府部門對衛生醫療的政策引導和資產投入嚴重不足，這種投入不足甚至導致了衛技人員的過度流失，如云南、貴州。
3 各地區農村及社區衛生人力資源情況
我國基層醫療衛生服務機構資源配置和城市相比存在著很大差距。《2009年我國衛生事業發展情況簡報》表明，從衛生人力資源數量上來看，2009年底，全國衛生人力總量預計達731萬人，其中衛生人員數641萬人、鄉村醫生和衛生員數90萬人。與上年比較，衛生人員增加24萬人，增長3.9%，然而鄉村醫生和衛生員減少3萬人，2007年鄉村醫生總數中具有大專及以上學歷的僅占4.08%，鄉村醫生衛生服務的效果和質量由此可知，我國衛技人員主要集中在大中城市、大醫院。農村和老少邊窮地區醫務人員相對不足，造成城市和經濟發達地區衛技人員過剩，衛生人力資源不足和浪費并存，2005年，我國各直轄市、地級市、縣級市平均每千人口衛生技術人數為4.99人，而各縣級僅為2.15人，不到前者的一半，因此，無論在衛生人力資源總量方面還是人員素質方面，我國農村衛生機構衛生服務人力資源均嚴重欠缺[4-5]。從表3可以看出，除了上海和內蒙古其他地區鄉村衛生室機構的執業醫師平均不足1人，每個鄉村衛生室平均注冊護士各地區均遠遠不足1人，村衛生室機構的主要人員構成主要是鄉村醫生和衛生員，可見鄉村仍然是衛生事業保障的最薄弱環節，從地區差異上看，沿海地區（如廣東、海南、浙江等）的鄉村執業醫師和注冊護士明顯高于西南、西北地區（如云南、貴州、甘肅、寧夏等）。因此從鄉村衛生人力資源分布看，雖然城鄉醫療資源存在很大的不平衡性，但不同地區的村衛生機構也同樣存在著不平衡。
4 問題與解決途徑
改革開放以來，隨著東部及沿海地區經濟的快速發展，在市場機制的作用下，生產要素大量地向經濟發達地區流動，雖然我國明確規定了醫療衛生行業的事業性和公益性，但醫療衛生行業的資源配置也出現了明顯的地區差異，其根本原因是經濟發展的不均衡導致了人力資源的不均衡，因此政府應大力發展欠發達地區的經濟及社會民生環境，加強衛生財政投入，改善醫療工作環境，減小縣鄉衛生系統職工的待遇差距，尤其提高鄉鎮衛生院人員包括村醫的待遇，實施醫保社保、養老保險和住房公積金，穩定基層衛生隊伍[6]。
2010年11月國務院辦公廳轉發了發展改革委、衛生部等部門關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構意見的通知，該意見為“十二五”的醫療衛生資源配置及衛生事業發展提供了重要政策引導，社會資本的引入，在“十二五”期間將會弱化醫療行業壟斷性，增強醫療資源流動性，減輕政府財政壓力，弱化政府定價機制，更加重視市場機制對醫療衛生資源的配置，社會資本的進入，將會帶來醫療產業的快速發展[7]。宿遷醫改有很大借鑒價值，以沭陽為例，2003年所有醫療機構由公辦改制為民營，醫療資源配置市場化，社會資本在醫療行業發揮了積極作用，目前縣城內二級以上綜合醫院已有5家，沭陽縣人民醫院堅持公益性方向不動搖，積極配合政府處理公共衛生事件，面向全國公開選拔高端技術人才，大力投入精尖設備，與改制前醫教研方面比較有了日新月異的發展。有不少的報道質疑醫療市場化，認為醫療市場化就不能公益性，作者認為市場化需要政府的規范引導，醫療行為的規范還是需要政府部門加強監管的，并不是政府管理就公益了，政府當有所為有所不為。相信在政府的改革中，我國的衛生資源配置會日趨公平合理。
我國地區及城鄉衛生醫療資源配置的不均衡僅僅是我國不同地區和城鄉經濟社會發展不平衡的一個方面的反映，解決這個局面的方法除了增加衛生投入，政策激勵等技術方法，更為根本的是體制改革、消除城鄉差異，使區域的經濟社會發展更加和諧。
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加強一體化管理中的衛生質量監管，提高衛生服務水平
針對醫療衛生服務行為、服務質量和效率亟待改善的客觀現狀，會寧縣在鄉村衛生服務一體化管理中積極實施衛生服務質量改進，并與新農合病歷審核、基層醫療衛生機構績效考核緊密結合。完善農村衛生服務質量監管辦法縣衛生局制定了“會寧縣農村衛生服務質量監管辦法”和“會寧縣農村衛生服務質量評價應用細則”（以下簡稱“細則”），全面、系統地涵蓋了涉及農村衛生服務質量的各個環節和細節，主要包括鄉鎮衛生院和村衛生室醫療服務、公共衛生服務兩個方面，從診療質量、護理質量、質量警示、滿意度、基礎條件、服務能力和效率、傳染病防治、婦幼保健、兒童保健、老年人保健及健康教育等各個方面系統地制定了考核指標和標準，鄉鎮衛生院每月進行自評，縣衛生局每半年組織專家進行外評。通過“細則”能夠科學、合理地評價鄉鎮衛生院和村衛生室的衛生服務質量，發現質量問題，查找問題根源，提出有針對性的措施來提高衛生服務質量。建立“醫療質量月分析評議會”制度全縣縣、鄉衛生機構每月1～5日召開“醫療質量月分析評議會議”，會議由各機構質量主要負責人員、管理人員和各學科負責人參加，開展討論式評議，充分揭示醫療衛生質量各個方面存在的問題，提出改進計劃，落實責任科室及人員，并組織相關人員學習培訓，每月選擇主要問題實施質量改進。開展處方病歷點評工作根據“會寧縣醫療機構實施質量內部評價開展處方、病歷點評工作實施方案”，全縣醫療機構每月開展處方、病歷點評工作，縣合管辦將各機構病歷點評及結果作為審核的重要內容和依據，與經費撥付掛鉤，縣衛生局組織專家每年至少進行兩次點評并與績效考核相銜接，鄉鎮衛生院每月的甲級病歷率應該大于80%，處方合格率大于90%，低于此值按本月審核撥付總經費的10%予以扣減，從而提高了處方病歷的書寫質量，促使合理診斷、合理用藥和合理檢查。推行“排隊”制度在縣、鄉衛生機構推行醫務人員“四個排隊”（醫師用藥量、抗菌素使用量、患者自費藥使用量及青霉素占抗生素比例）和醫療機構的“八個排隊”（醫療機構中醫藥收入占總收入比例、門診輸液人次占門診總人次比例、平均住院費用、平均門診費用、平均單病種（單次檢查）費用、平均住院自費比例、大型設備檢查陽性率和患者滿意率的排隊）制度，每月將“排隊”結果公示接受社會監督，同時作為對醫務人員和醫療機構重要的考核依據。開展醫療機構衛生服務質量評價縣衛生局組織省、縣兩級專家及相關人員，對不同類型的鄉鎮衛生院進行了衛生服務質量外部評價和處方、病歷點評。醫療機構也開展了質量自評，科學評價質量現狀，及時改進。在衛生服務質量評價時，進行處方、病歷點評不僅能發現病歷書寫質量的問題，還可發現診療錯誤、不合理診療、過度服務等影響深遠的實質問題。
開展績效考核，推動一體化管理工作落實
以推行鄉村衛生機構績效考核為突破口，對全縣所有鄉、村兩級衛生機構實施定期的績效考核和質量評價，將考核和評價的結果應用于隨后的管理過程中，有效地改善了鄉村衛生機構的績效控制方式。制訂考核實施方案，控制考核的規范性組織專家研究制定了“會寧縣基層醫療衛生機構人員績效考核指導意見”、“會寧縣鄉鎮衛生院績效考核主要指標及分值表”、“會寧縣社區衛生服務機構績效考核主要指標及分值表”和“會寧縣村衛生室績效考核主要指標及分值表”，將每一項考核的具體內容、標準要求、方法步驟、數據來源、考核細則、得分、扣分依據和標準都進行了明確規定和細化。設計測量工具，控制考核的科學性確定了院內管理與建設、基本醫療服務、公共衛生服務、中醫藥服務和群眾評價與監督等5個方面的考核內容，設計了鄉鎮衛生院考核和村衛生室考核2套指標體系，每套指標體系均由三級指標構成。將人員按專職崗位和兼職崗位，劃分為18個崗位作為人員考核指標。設定統計分值，控制考核的公正性三級指標均按權重確定和分配分值。考核采取查閱資料、財務審計、現場檢查、走訪調查、群眾滿意度問卷調查和召開座談會等方法。重視結果應用，控制考核的有效性一是作為政府補助的依據，財政將基層醫療衛生機構的補助經費的70%按月撥付，預留30%，依據績效考核資金撥付方案撥付。二是獎先懲后，連續2年考核不合格的，免去負責人職務。建立長效機制，控制考核的導向性縣政府下發“會寧縣基層醫療衛生機構績效考核實施辦法”，縣衛生局成立了基層醫療衛生機構績效考核領導小組及辦公室，分別于每年的6月中旬和12月中旬，對基層醫療衛生機構進行2次集中考核，鄉鎮衛生院負責于每年6月上旬、12月上旬完成轄區內村衛生室的績效考核工作。縣里成立了由紀檢、人事、財政和衛生等部門組成的績效考核監督小組。
會寧縣鄉村衛生服務一體化管理取得的成績
1年多來，我縣通過實施鄉村衛生服務一體化“六有”、“八統一”的管理模式，鄉村兩級醫療衛生機構在運行機制、質量效率等方面發生了明顯變化。醫療服務質量得到明顯提高2010年擴大免疫規劃疫苗接種率達到99.54%，住院分娩率達到93.90%。出入院診斷符合率達到90.00%以上，處方書寫合格率達到92.00%，病歷書寫甲級率達到90.00%以上，兩種及以上抗生素處方從23.00%降低到了16.00%。截至2011年3月底，已建立居民健康檔案32207戶，建檔172062人，建檔率為29.78%。基層醫療機構就醫環境、技術水平和服務能力得到較大提升，患者及時就診率達到95.00%，群眾對醫療衛生服務綜合滿意度達到91.00%。行政管理得到加強各鄉鎮衛生院聘用村醫334名，100%實現目標責任管理，鄉村醫療機構和人員績效考核覆蓋率100%，10所鄉鎮衛生院達到一級甲等標準，7所達到一級乙等標準。隊伍素質得到提升2010年全縣培訓疾病預防控制、婦幼保健、新農合門診統籌、財務管理、居民健康檔案建檔、衛生監督執法及合理用藥等專業知識培訓3500多人次，省、市、縣進修173人次。地產中藥材治療10種常見病在284個村衛生室全面開展，一些中醫適宜技術在鄉鎮衛生院和60%的村得到推廣應用。藥品零差率銷售全面推行，降低了藥品價格從2010年6月開始，全縣30所鄉鎮衛生院和284所村衛生室全部使用基本藥物并實行零差率銷售，藥品價格平均降低了11%。截至目前，零差率銷售共為群眾減輕藥品費用320多萬元。
關鍵詞： 村衛生室；鄉村醫生；公共衛生服務
中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2014）01-0327-02
0 引言
近年來，國家重大公共衛生服務項目全面實施，農村衛生條件，醫療水平等不斷提高，但是依舊有諸多問題亟待解決。為了響應學校“走出校園，親身實踐”的號召，筆者將農村衛生作為研究主題，并深入農村，采取問卷調查與實地訪談相結合的方法，希望能通過客觀的數據真實反映農村衛生的現狀和存在的問題。
1 農村衛生現狀
重慶市某村，全村現有農戶1064戶，2808人。該村衛生室恢復于1982年，現有4名鄉村醫生。為對農村衛生現狀進行較為深入的了解，本文對某村村民采取了抽樣調查，調查方法主要采用問卷調查法和實地訪談法相結合。本次調查針對“看病方便程度”與“看病價格合理程度”發放問卷55份，針對其余調查項目發放問卷49份，全部為有效調查問卷。每份問卷有4部分，8個題目，主要圍繞受調查者的基本情況，看病醫院（室）選擇及方便、就醫費用、對村衛生室和鄉鎮衛生院的評價情況展開調查。
1.1 受調查者的基本情況 近半數的村民身體健康，占48.9%，40.9%的村民經常生病，10.2%的村民偶爾生病。
1.2 看病醫院（室）選擇及方便情況 51.0%的村民看病時首選村衛生室，44.9%的村民選擇鎮衛生院，4.1%的村民選擇區醫院；68.5%的村民認為看病方便，25.5%的村民看病方便程度一般，6.0%的村民認為看病不方便。
1.3 就醫費用的情況 53.7%的村民覺得看病的價格合理，33.3%的村民覺得價格比較合理，13.0%的村民覺得價格不合理；家庭醫療費占年收入的比例，14.3%的村民家庭在30%以上，34.7%的村民家庭在10%至30%，51.0%的村民家庭在10%以下。
1.4 對村衛生室和鄉鎮衛生院的評價情況 絕大多數村民覺得鄉鎮衛生院納入新農合定點醫療機構后服務質量提高，占79.6%，6.1%的村民覺得服務質量下降，14.3%的村民覺得服務質量沒有變化；91.8%的村民對村衛生室的服務滿意或基本滿意，4.1%的村民不滿意，4.1%的村民不愿評價；村衛生室需要改進和完善的地方，67.3%的村民認為鄉村醫生醫療水平有待提高，26.5%的村民認為鄉村醫生服務態度有待提高，20.4%的村民認為村衛生室環境有待改善。
2 存在的問題
2.1 村衛生室基本醫療設備配備不足 該村除按要求設立一所村衛生室外，另設有2個村衛生分室。盡管前幾年區政府對該村衛生室醫療設備進行了統一配備，但現在對照重慶市標準化村衛生室基本醫療設備配置要求仍顯不足，村衛生分室配備的醫療設備甚至達不到標準化衛生室要求的四分之一。
2.2 鄉村醫生醫療水平偏低 鄉村醫生應具有中專及以上學歷，具備執業（助理）醫師資格。該村四名村醫生均沒有執業助理醫師資格，皆在原合川衛生學校在職學習，整體醫療水偏低。調查顯示，67.3%的村民表示鄉村醫生醫療水平需要改進和完善。到目前具備執業（助理）醫師資格的鄉村醫生所占比例依然比較低。
2.3 鄉村醫生服務態度有待提高 目前，鄉村醫生受待遇不高、醫療設備不足等條件限制，再加上自身文化素養普遍不高等原因，鄉村醫生缺乏工作激情、服務態度不夠好的現象存在。調查顯示，26.5%的村民反映鄉村醫生的服務態度需要改進。
2.4 村衛生室環境有待改善 調查顯示，20.4%的村民認為村衛生室環境需要改進和完善。據了解，該村衛生室和衛生分室均是自家房屋改裝而成的，達不到標準化衛生室的要求，再加上常有村民在衛生室娛樂的現象，部分村民對村衛生室的環境感到不滿意。
3 政策建議
3.1 推進村衛生室標準化建設 按照國家和地方政府衛生部門有關基層醫療衛生機構標準化建設的要求，嚴格執行村衛生室標準化建設標準，在配備基本醫療設備的基礎上，再配備電腦、衛生服務軟件、打印機、讀卡器、健康卡等設備，確保村公共醫療衛生事業健康發展。
3.2 加強鄉村醫生的教育培養 將鄉村醫生教育培訓納入農村衛生事業發展規劃，并嚴格執行新招入的鄉村醫生應具備專科學歷或執業助理醫師資格。一方面要求現有的沒有取得專科學歷或執業助理醫師資格的鄉村醫生，限期通過醫學教育取得專科及以上學歷，或參加執業助理醫師資格考試。另一方面建立醫療衛生人才下鄉支農制度。市、區醫院定期對口幫扶鄉鎮衛生院和村衛生室。
3.3 改善鄉村醫生的服務態度 加強對鄉村醫生的管理，進一步完善鄉村醫生的管理考核機制，根據村衛生室的服務人口、服務范圍、服務數量、服務質量及轄區村民的滿意率等因素，強化對鄉村醫生的執業道德考核，形成“任務到人、責任到人、經費補助到人”的工作機制，轉變鄉村醫生的服務理念，改善其職業服務態度。
3.4 加強鄉村醫生的選聘 強化措施，吸引優秀的大學畢業生、具有大專以上學歷的醫務工作者、退休醫務人員到村衛生室工作。提高鄉村醫生的待遇標準，例如，新進大學生村醫的待遇可與當地鄉鎮從高校畢業生中新錄用公務員相同，并規定其最低服務年限。
3.5 提升農村公共衛生服務水平 進一步規范健康檔案的建立、使用和管理流程，積極推進健康檔案信息化建設。加強慢性病和重性精神疾病患者管理。繼續深入開展老年人、兒童和孕產婦健康管理服務，增強重點人群對基本公共衛生服務項目的認可度。繼續加強健康教育，做好預防接種和傳染病防治等工作，提高村民健康意識和自我防病能力。
參考文獻：
[1]蔣健敏，楊再峰，朱煒，等.農村衛生適宜技術推廣應用的影響因素及對策探討[J].中華醫學科研管理，2006，19（6）：333-335.
