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[關鍵詞]中國、加拿大；醫學教育模式；比較分析
加拿大是世界上醫學教育模式比較先進的國家，我國醫學模式和加拿大之間還存在著一定的差距。對比中國和加拿大的醫學教育模式，充分認識到我國教育模式自身的不足，可以完善我國的醫學教育體系，培養符合世界潮流，滿足人們需要的高素質、高水平的醫師人員。
1醫學院校的比較
醫學專業是加拿大的熱門專業之一，在加拿大有17所公立醫學院校，歷來深受政府以及人民的重視[1]。加拿大著名的醫學院校，主要有麥吉爾大學、蒙特利爾大學、多倫多大學、皇后大學、不列顛哥倫比亞大學、阿爾伯塔大學、麥克馬斯特大學、卡爾加里大學、渥太華大學、薩省大學等[2]。每個大學都配有教學醫院來配合學校的教學，作為臨床教學基地，以便更好地服務于教學實踐。在中國，大多數是綜合性的專業類院校，在學校內部設立醫學院，根據2017年最新的數據顯示，有超過百所院校設立醫學院，2017中國最佳醫學院校綜合排行榜前幾名是：上海交通大學醫學院、北京協和醫學院、北京大學醫學部、復旦大學上海醫學院、首都醫科大學、四川大學華西醫學中心、華中科技大學同濟醫學院、中南大學湘雅醫學院、中山大學中山醫學院、浙江大學醫學院等[3-4]。對比加拿大與我國的醫學院校可以發現，加拿大醫學院校的知名度要普遍高于中國的醫學院校[5]。根據2017年的世界大學醫學院排名的最新排名結果顯示，多倫多大學位于第12位；素有“北方哈弗”或“加拿大哈弗”的麥吉爾大學，排名第27位；英屬哥倫比亞大學排名第28位；麥克馬斯特大學排名第33位，在100名以內的大學有7個，400名之內的有16所院校。中國有13所大學進入前400名的排名，其中，只有北京大學、國力臺灣大學以及國力陽明大學（臺灣）位于前100之列[6-7]。由此可見，我國的醫科大學知名度還遠遠不如加拿大，存在著不小的差距。我國應該繼續深入打造知名學府，提高世界競爭力。
2醫學教育模式的比較
2.1入學條件
加拿大受美國的影響，實行北美醫學模式，入學條件是完成三到四年的本科學習（也有部分學校招收本科二到三年的學生），獲得學士學位之后才有資格進入醫學院進行學習。在入學時，要通過文、理和面試三方面的考核，同時，加拿大還要求學生德智體美勞全面發展，都會影響學生的面試成績，相應加減分數[8-9]。有些學校還注重學生的團結協作能力，通常在面試時更注重觀察每個學生的交流合作能力而不是專業知識素養[10]。中國則通過統一的高考由學生選擇合適的學校，學校再進行自主招生，錄取相應比例的學生。中國現在的醫學教育模式主要分為三年制臨床型或科研型碩士、三年制科研型博士、5年制（臨床本科）、7年制（碩士學位）、8年制（本碩博一貫制）等。本升碩時需要進行一次考試并且要符合本科學校的全部包括論文、成績等的要求，碩升博時需要再進行一次考試，并且有相關年齡、成績限定。部分學校會有面試環節，考察學生專業知識和英語水平等能力[11]。
2.2培養目標
加拿大的醫學教育更強調培養學生的知識、技能以及行為素質三個方面。從知識培養方面看，加拿大的高校更注意培養學生在實際生活中能夠用到的實用性知識，例如關于加強疾病的預防、治療以及康復方面的能力，這樣能夠更好的服務于實際生活；從技能培養方面看，主要強調學生的創新性思維、批判式思維、臨床和自主學習等方面。這樣學生在處理問題時可以自己思考解決辦法，批判式地看待生活中的各種事物，加強了實踐能力，遇到難題不放棄，積極尋找解決辦法，更加積極主動的投身于醫療事業；從素質方面看，加拿大學校十分重視四種行為素質的培養：對待自己、對待患者和家屬、對待同事和對待社會。對待自己，即要清楚的認識自己，把握自己的長處與不足，不能強出頭，努力提升自己的綜合素質。對待患者及家屬，不能出現煩悶的態度，認真為患者及其家屬解釋患者的病情病例，不把生活中的壓力帶到工作當中來。對待同事，要禮貌謙讓，團結一致，共同解決問題，發揮團體的優勢作用。對待社會，要有一顆寬容之心，熱愛社會，打造社會，為社會的發展做出貢獻[12-13]。我國對于醫學生的培養目標普標偏高，對于一所醫學院來說，首先要明確的問題就是打算培養什么類型的人才，這是一個非常重要的問題。在我國現行的醫學模式下，大部分學校是在按照臨床醫生來培養的。但是問題明顯，就是需要的時間（五年本科）是完全不夠的，由于時間短，任務重，老師需要教授的知識多，學生需要理解的知識也多，在課程緊密的情況下，學生缺少了反思的過程，導致所學的知識不能夠很好地掌握。這種脫離實際的培養目標導致社會上對于五年本科生的水平不信任，因此醫學本科生要想在未來從事醫生行業就只能選擇繼續深造，否則就相當于浪費了五年時間。這種培養目標制定的原因有很多方面，其中，來自社會的壓力占相當大的比重。社會上要求大學生畢業就投入到工作當中，那么大學生就要在大學期間完成這個并不容易的轉變，學校為了幫助學生更好的融入到社會中，就只能通過加強學生的課程學習來使學生更快速地融入到社會中。
2.3課程設置
下面以加拿大渥太華大學與中國的廣西醫科大學的ICM（臨床醫學導論課）課程為例，探討加拿大與中國課程設置上的差異。渥太華大學ICM課程采用的是多學科臨床的組成方式，廣西醫科大學是以獨立課程方式呈現；渥太華大學ICM的課時是持續兩年，而廣西醫科大學的課程時間只有一學期；渥太華大學的教學方式是以討論和兩年輪轉見習為主，廣西醫科大學則是授課配以臨床短期見習；渥太華大學教學主要與學生為主，而廣西醫科大學主要與授課教師為主。相同的是課程設置時間都在第一學期，課程結構都是授課加見習的方式。由此可見，加拿大的醫學課程設置上與其他課程的聯系更為緊密，見習課時多，以學生為主體，討論積極，與實際的聯系密切，更能深入地了解知識應用技能，做到理論聯系實際。中國的醫學高校普標存在重視專業知識而不重視學生的素質培養。醫生是社會上至關重要是一個角色，首先要有良好的職業道德[14-15]。
3考核方式與職位分配
在加拿大，學生可以根據自己興趣、愛好以及自己未來希望從事的職業方向等主觀因素進行自主選擇科室實習。在學生畢業時，要經過一次考試，不通過這次考試則不能從事醫生的行業。但是，通過了考試并不代表有資格從事醫生的工作，在取得了學位證明后，學生需要在醫院實習，進行相關的培訓，通常時間為4～9年，培訓期間可以享受相關薪資待遇。待實習培訓結束后，取得行醫執照，方可正式入職。在中國，學生畢業之后需要進行醫師資格考試，分為理論知識考試和臨床技能考試兩種。只有通過這次考試，才有資格從事相關的工作。
4教學內容與教學方式
加拿大醫學的教育更加注重學生實踐操作能力和思維的培養。在加拿大醫學院中，每個學校的臨床教學基地給學生的實際操作活動提供了非常便利的條件，而且加拿大還高薪聘請有經驗的臨床醫生來給學生授課，學生可以在臨床操作中發現問題，解決問題。另外，加拿大學校還讓學生提早接觸患者，跟隨醫生出診或者進入手術室，學習到與患者相處時的言談舉止技巧，熟悉進手術室時的流程與氣氛。實習期間還會參加學術交流活動，見識到困難問題的處理辦法，更好的加強與患者、同事以及醫師的溝通與交流，更加積極主動的獲取知識。中國的醫學教育更加注重學生專業知識的培養，尤其是在課堂上。教學方式多是以教師的講授為主，由于進行實驗的地點、授課時間等的限制，實驗做的相對較少。而且中國的傳統考核方式是以筆試為主，學生基礎知識掌握的牢靠，但學習的自主意識薄弱，實際動手操作能力弱。由于臨床實踐少，與患者接觸少，容易引發醫患關系，許多學生畢業后不能夠很好的融入到醫院的環境之中，產生消極負面的情緒[4]。
5加拿大的教育體系給中國帶來的啟示
我國醫科大學要加強學校的教學質量，優化教學體系，充分發揮學生的作用。學校要把控招生環節、在校考核環節，改善原有的教學方式，以學生為主，加強學生的思維邏輯訓練。改善課程設置，增加實驗的比重，組織學生系統、長期的學習，在考核時增加實驗分數的比重，在注重理論知識的同時，也要注意理論聯系實際，切實有效地發揮學生的主觀能動性。組織學生有規律地進行實習活動，真正的讓學生進入到醫院中去，接觸患者，與病人交流，根據自己的導師的要求，完成相關的課題研究，積極主動地參與到手術中，注意觀察，善于思考，鍛煉自己的實踐操作能力。學校適當安排課程，在加強學生的基礎知識與操作技能的同時，還要引導學生的從醫思想道德建設，培養為人民服務、為社會主義服務的醫療事業工作者。綜上所述，我國的醫學教育模式還存在許多的問題，有許多需要改進的地方。我國醫科大學要繼續完善現有的教育模式，積極借鑒外國的先進理念與成功經驗，取長補短，結合實際情況，加強醫學臨床實踐，從注重知識傳授到重視能力素質的養成過程，培養有技能、有想法、有專業的醫療人員。
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一、相關概念的認識
1.1壓力的概念壓力又稱緊張或應激，不同學者有不同的說法。Selye強調生理學的變化，認為應激是機體對外界不良因素刺激所發生的一種非特異性的適應性綜合征，適當應激是機體一種重要的保護機制，不適當應激則會導致機體發生多種損傷。Lazarus認為，壓力是個體應對需求的能力感覺不平衡所致，它是人與環境的一種關系，這種關系超出人的應對能力及應對資源，就會威脅到身心平衡。而Hopkin2son[5]則認為，應激是指一種能使機體生理或心理的某些因素失去穩態，而使機體產生疲勞的力量。護理工作中有關壓力的理論依據主要來自Selye的一般壓力理論，認為壓力是一種綜合表現狀態，是某種事物對人的生理或心理造成一系列的緊張反應狀態。
1.2壓力源的概念壓力源又稱應激源，是指能夠引起壓力反應，干擾人體恒定狀態的所有內外環境的變化。護理職稱晉升中的壓力源既可來自工作人員本身，也可來自工作環境，工作人員本身壓力的產生是由于個體的性格、個人家庭的矛盾或個體的適應而引起。輕度的壓力可刺激機體處于緊張狀態，提高工作效率，而持續高水平的壓力會導致慢性疲勞綜合征。據國外學者統計，慢性疲勞綜合征的發病率為（75～267）/10萬，而護士該病的發病率約為1088/10萬。
二、研究護士壓力源的常用工具
目前國內比較常用的對臨床護士壓力源的研究量表多采用李小妹等參照國外最常用的兩個護士工作壓力源量表（美國護理心理學家GreyToftt與Anerson的護理工作壓力量表，英國護理學家Wheeler和Riding的護士工作壓力源量表）,并結合中國的國情重新設計，然后請美國、泰國及中國的護理專家修訂的中國護士壓力源量表。該量表由35項調查內容組成，分為5個條目：護理專業及工作方面的問題、工作量及時間分配問題、工作環境及儀器設備問題、患者護理方面問題、管理及人際關系問題。該量表信度較高，已被廣泛使用，能較好地調查臨床護士的壓力源。此外，較多采用職業壓力測量問卷、工作能力指數調查表及癥狀自評量表。評價職業壓力源及其強烈程度采用職業壓力測量問卷，包括物理環境量表、工作中的沖突量表、心理負荷量表、工作危險量表、工作負荷量表與責任量表、工作前景量表、提升與參與量表、社會支持量表等8個子量表，各量表項目得分總和越高，相應壓力越大。該量表在國內使用且具有較好的信度和效度。
其他較為常用的問卷有抑郁自評量表、焦慮自評量表，以及研究者根據馬斯洛的需要層次等自行設計的壓力源調查的壓力自評量表等。
三、國內護士職稱晉升壓力源分析
3.1護士的社會地位低在中國，護士的社會地位仍然較低。國外護理學專家認為，物質和精神的獎勵對提高一個專業從業人員的自尊心及專業自豪感具有非常重要的作用。目前，患者出院后往往會對主治醫師表示感謝，而對護士的工作及貢獻認可較少。同時，媒體對護士的正面宣傳不足也是影響護士社會地位的原因之一。在醫院里，管理者往往認為醫生是醫院的主體，醫院提供的繼續教育和培訓機會絕大部分都給了醫生，醫生面對醫院出臺的各項措施、制度具有絕對的優勢，護士的辛勤勞動得不到應有的承認與尊重，使得護士不能自工作中體驗到自我價值實現的滿足感，主觀上形成不良的身心疲勞狀態。
3.2學歷層次偏低護理是一種高責任、高風險的職業，護士面對各種復雜的疾病，稍有不慎就容易出現護理差錯、護理事故。現今在護士嚴重缺編的情況下，有時即便非常小心，也難以避免護理糾紛。而護士學歷層次偏低，職稱晉升很受影響，所以護理人員只有在繁忙的工作之余加強繼續教育，通過自考和成人高考來獲得相應學歷。
3.3生理性因素護士的工作是8h倒班制，人員少，頻繁上夜班，體力工作繁重。而生活無規律，有時連續搶救、護理患者或手術配合數小時，大量的醫囑實施、病情觀察及生活護理都是由護士來執行。三班制擾亂了護士身體的生物鐘，長期超負荷工作，腦力、體力并用，同時過度支出。趙華等調查60%以上的護士出現注意力下降、睡眠障礙等。多數護士為女性，在家庭中擔負著較重的家庭責任，在職稱晉升面前承受的壓力更大。
3.4科研文章技術水平低職稱晉升注重晉職對象資歷、論文專著、科技成果、工作表現、醫德醫風等方面的內容，尤其側重學歷、科研文章、技術水平等項目。由于社會進步和知識更新造成激烈的社會競爭，護士現有的業務水平不能滿足工作的需要，必須不斷更新知識，為了職稱晉升，還要寫出代表先進業務水平的高質量的論文，使護士有巨大的壓力，更易發生內疚、灰心或無力等一系列心理紊亂綜合征。
3.5職稱外語考試我國現行的職稱晉升條件之一是專業技術人員必須要通過職稱外語等級考試才能申報職稱晉升。
護理人員無論是學歷、學識，還是整體素質都與醫師等衛生專業技術人員有一定的差別，也就造成了不易通過職稱外語考試，這對護士職稱晉升造成了一定的壓力。
3.6護理管理因素護理管理不當也會成為護士工作壓力應激源。當護士因職稱晉升的名額引起自身情緒多變、易怒、難以控制而與管理者大發牢騷時，若管理者對護士采取嚴厲的批評教育，這種簡單的處理方法會對護士造成強大的心理壓力。
四、減少護士職稱晉升壓力源的對策
4.1提高護士的社會支持度充分利用報刊、廣播、電視等媒體，加強對護士的正面宣傳，提高整個社會對護士的理解和認同。醫院管理者應引導全院醫、護、藥、技、后勤各類工作人員重新認識和界定護理的功能和護士應得到的社會地位，提高全院人員對護士的尊重。管理者的支持也是影響護士工作滿意度和心理健康的最有效的方式。
4.2逐步改善護理人員的學歷層次結構根據護士的需求，醫院和各大醫學院校聯合大力發展高職護理教育，逐步改善護士的學歷層次結構，為他們提供良好的學習環境。
4.3營造融洽的工作環境護理管理者應努力改善護士編制，緩解護士的超負荷工作狀態，關心他們的家庭生活，合理排班以解決后顧之憂。鼓勵護士多參加文體活動，舒緩身心，改善睡眠，定期體檢，合理調節心態，加強鍛煉身體，保持良好的身心狀態，才能保證工作和學習順利進行。
4.4加強技能培訓能力的提升是舒緩壓力、維持心理健康的有效途徑。當今知識更新非常迅速，且護士職能范圍大大擴展，護士需要更多的新知識、新技能適應工作的需要，更積極地應對人事、醫療制度改革等帶來的挑戰。作為管理者應有計劃、有目標地對護士進行專科技能方面的培訓，支持、鼓勵護士接受繼續教育，并提供寬松的學習環境，同時適當增加護士晉升和進修深造的機會。
4.5順利通過外語考試鼓勵護士加強外語學習，注重日常外語知識的積累，平時注意多看、多聽，不斷提高外語水平。
作為護理管理者，也要經常組織護士進行外語學習，可以成立外語學習班或將外語學習作為繼續教育的內容之一，促進護士提高外語水平。
4.6合理管理當護士因為職稱晉升產生情緒時，管理者必須了解其情緒產生的原因，密切關注其心理健康狀態，而不是將批評懲罰放在首位。管理者應對護士多一些關懷，少一些訓斥，幫助護士保持積極向上的心態。
參考文獻：
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1.學習理論。
臨床課程改革始終要以學生為中心，課程模式和教學策略的選擇要以是否適合學生的學習為根本評價指標。行為主義學派像斯金納和華生，認為除了遺傳和成熟的有限作用外，學習（或訓練）是獲得行為的主要途徑，任何學習甚至是最復雜的學習都可以分解和編制成為詳細的行為目錄，采取連續漸進法施教。學生是客體，是消極的接受者；老師定義知識，老師的角色和責任是傳授并控制學生的知識獲得。“好學生”至少在認知上是順從的，并接受權威者提供的事實和價值觀。持這種理念的教育者，不可避免的選擇了講授式教學方法。講授法是學科和器官系統課程的最重要的教學策略。以學科為中心的課程模式(subject-basedcurriculummodel)將課程分為基礎課（醫學前期）、臨床專業課(臨床前期)、臨床實習(臨床期)的三段式，基礎課程與臨床課程相互獨立。器官系統課程模式（organ-system-basedcurriculummodel,OS-BCM）是按某一器官系統把相關的人體解剖、生理、病理、臨床表現、診斷標準和治療原則合并起來組織課程，消除了基礎學科與臨床學科之間的不連貫性。以學科為中心的課程模式有可能抑制學生的學習興趣，多個學科講授同一個主題也是不必要的重復；整合課程從心理學層面出發進行設計,有利于課程與學習條件的統一。認知主義學派像皮亞杰和布魯納，認為學習是一種有意義的建構過程，是個體在發展中的圖式（認知結構）里積極的建構和同化新知識的過程。學生對知識的獲得取決于自身已有的認知結構，學生是知識的主動建構者；教師把建構學生良好的認知結構作為教學的基本價值取向，教師是學生建構過程的幫助者和指導者。持這種理念的教育者，在教學中會選擇發現式教學法，例如，以問題為基礎的教學模式（problem-basedlearning，PBL）。該方法以問題為中心，課程結構是動態的，以學生為中心，強調將學習與更大的任務或問題掛鉤。學生課前充分的準備，課上通過自主探究和合作來解決一般病人的問題，老師給予最小的指導，從而形成解決問題的技能和發現式學習的能力。
2.教學策略。
發現式教學和講授法孰優孰劣的爭論已持續半個世紀，每一種教學策略各有優缺點。講授式教學法，給學生提供直接的教學指導，有利于學生盡快熟悉學習領域，但學生作為聽眾消極接受，不利于學生形成持久的學習動機和明確的學習目標。發現式教學法，例如，PBL在課程里大量使用，利于學生自己確認需要學習的概念，從可用的資源和問題解決中獲取知識。但發現學習比指導性學習的效用和效率都小。當學生有考試壓力時，教學模式上不可避免的選擇灌輸式的指導性教學。器官系統較之學科中心的優點體現在：消除了基礎學科與臨床學科之間的不連貫性；體現了醫學科學的系統性、基礎性和完整性、課程安排循序漸進、方便教學實施與管理等。以問題為基礎的教學方法，可以增加學生的學習興趣和人際交往技能，有利于形成臨床問題解決能力和從事醫師所需要的批判性思維，矯正以授課為基礎的模式的不足。“以器官系統為中心”和“以問題解決為中心”教學模式在1993年舉行的愛丁堡世界醫學高峰會議上被列為推薦的課程模式，受到充分的肯定。“以器官系統為中心”和“以問題解決為中心”教學策略相結合，可以實現發現式教學和講授式教學的優勢互補。
3.教育理念。
教育的藝術是“一切人類藝術中最困難和最重要的一種藝術”，因為它是系統的人心工程。我們設置的教育目標是：使學生獲得成為醫生的必備的知識和技能，從事助人職業所必需的價值觀和為實現和諧醫患關系承擔起自身的職責。我們秉承的教育理念是：授之以漁。授人所學之識，啟人所識之用，學行并重。教學過程不是“你看，花園多美”的告知與傳授，而是“你去看花園美不美，美在哪里”的啟發與引導。教師不僅僅要將自己擁有的知識投射到學生身上，重點是自身修養和教學方式的培養。教育的最高境界是育人。醫學教育任重而道遠。作為醫學教育工作者，我們如履薄冰，唯有以改革為動力，不斷研究學生學習特點，探索教學過程的最優化。
二、改革實踐
在上述教育思想指引下，借鑒國內外的教學經驗，遼寧醫學院第一臨床學院從2010級五年制臨床醫學專業學生中，采用學業成績和自愿原則相結合的辦法，選拔60名同學（男生27名，平均年齡22.52）組成實驗班進行臨床階段的“以器官系統為中心”的教學改革。在組織管理上，成立了專門的教學改革領導小組和器官系統教學組，每個器官系統教學組確定了課程負責人和教學秘書，負責課程改革的協調和運行。任課教師均是高年資教師，教學經驗豐富，定期集體備課，討論各系統有關知識銜接的問題。各教學組打破原有學科界限，以人體器官系統為線索，整合內外科的教學內容，合理刪減，減少重復。在臨床理論教學中，單獨設置臨床醫學溝通學、全科醫學概論、手術學、臨床醫學導論、臨床技能、急診醫學、中醫學、皮膚與結締組織、口腔科學等課程，將15門臨床核心課程（內科學、診斷學、外科學、婦產科學、兒科學、眼科學、耳鼻咽喉科學、傳染病學、神經病學、醫學影像學、介入放射學、精神病學、循證醫學、核醫學、腫瘤病學）按照人體器官系統整合為呼吸系統疾病、心血管系統疾病、消化系統疾病、內分泌系統疾病、泌尿生殖系統疾病、血液與腫瘤疾病、神經系統疾病、運動系統疾病、系統疾病等9門器官系統課程，教學總學時數由以前的952學時，減少到762個學時，減少幅度達19%。本著實用性和培養學生主動學習的原則，各系統教學組確定教學大綱，編制了專門的教材。自編的器官系統教材《高等醫學院校器官系統教材》將作為規劃教材由人民衛生出版社公開在全國發行。組織基礎和臨床教師編寫了多個跨學科的臨床病例，合理設置問題情景，將“以器官系統為中心”與“基于問題的學習”兩種整合模式有機結合在一起，實現“以器官系統為中心”的PBL教學。在臨床醫學新模式課程的質量評估中，強調學生的階段性評價，包括出勤、PBL學習成績、課堂表現、理論成績、實習成績等。實踐證明，在臨床階段實行“以器官系統為中心”結合“以問題解決為中心”的課程模式進一步轉變教師的教學觀念，加強學生的學習效果，既注重知識的系統性又注重學生學習的主動性，開創了課堂教學新模式。事實證明，有間隔的重復促進了知識的記憶和保持。學生對該教學模式的認可度高于其他單一的教學。器官系統的順序和課程進程的細節不是固定不變的，我們在課程實施的過程中可以依據學生的發展需求和發展狀況對課程進行適當地調整，以改進學生的學習，促進學生自身最大程度的發展。在整合課程里，學生在一個知識領域里學型的知識圖景可能有困難，學生經常被大量的混雜的知識打敗。因此，如何科學的安排知識點、找到整合的合適位置是臨床課程模式改革的難點。
三、教學管理
