時間：2023-06-06 15:37:07
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美國臨床工程協會（ american college of clinical engineering，acce）為臨床醫學工程師下的定義：臨床醫學工程師是指將工程學與管理技能應用于臨床醫療保健行業，來保障、幫助和促進患者的醫療和護理的人。醫學工程師不但要負責設備的維修維護， 還肩負著設備質量管理和質量控制的重要使命[1]。醫學工程人員與醫生、護士協作共同維持著醫院的臨床醫療工作的正常運行并促進醫院的現代化建設和發展。醫學工程部門的職能定位如果不能適應高科技時代的發展，將直接影響著醫學工程學科的發展甚至生存。
醫療設備的規范化管理是設備管理的基本點和著力點[2]。作為醫療設備管理的管理者和執行者的臨床醫學工程人員應在以下幾方面進行提升：臨床醫學工程師工作主要定位于設備引進的全程管理；設備使用的質控和人員的質控管理；設備的保養與維修等方面。
1 設備引進的科學論證管理
1.1 依法進行醫療設備的采購。臨床醫學工程人員制定采購計劃應遵循：（1）社會方面，采購計劃以“施惠于民”為社會目的；（2）醫院方面，采購計劃以“物有所值”為衡量基準；（3）使用科室方面，采購計劃以“本文由收集整理物盡其能”為臨床目的；（4）器械管理角度上，符合“性價兼顧”為采購原則。采購計劃書的制定必須嚴格遵守國家醫療設備招投標法規和醫療設備合同法的法律、法規。
1.2 嚴控醫療設備的安裝制度。嚴格遵守國家的相關法律和履行相應的合同，確保醫療設備質量與安全。醫療設備的驗證必須由醫院審計、紀檢、醫學工程、設備使用部門及供方代表共同現場開箱驗收，須驗收《醫療設備產品注冊證》及相關的所有中文標識[3]。必須建立資質質控、驗收質控、儲存質控、使用質控、質量跟蹤、原始記錄等質量管理體系。入庫須有檢驗報告單、生產日期。安裝調試后，檢查性能和各項技術指標須達到設計要求。
1.3 建立醫療設備檔案。須正確填寫設備商務檔案：申請購置單；購置論證單；參數資料；購買談判紀要；招標文件和中標通知書；營業執照、注冊證、生產許可證、經營許可證、認證證書、計量許可證、壓力容器制造許可證等；購置合同及配置清單；設備到貨后的裝箱單和安裝驗收報告。技術檔案：設備的中、英文使用說明書及演示光盤；維修手冊及光盤；設備的應用軟件；設備重要維修或保養的工作單。
1.4 醫療設備報廢檔案管理。應依據法規，由檔案室人員和設備檔案管理員對報廢設備名稱、生產廠家、購置金額、購置時間、報廢時間和檔案銷毀時間，然后由雙方人員簽字確認后方可檔案銷毀。如已經的報廢設備的資料尚有留存價值，須在留存檔案首頁及文檔中注明“設備已報廢”和“檔案繼續留存”
2 設備使用的質控和人員的質控管理：
醫學工程師應掌握設備的應用原理，保障設備本身的良好運行狀態，設備參數的合理和優化設置是保證優質結果的重要因素。臨床醫學工程師發揮自己的長處，對醫生和技術員進行指導充分發揮設備的軟硬件功能得到具有良好信噪比、對比度分辨率、時間分辨率的圖像。加強對醫療設備的質量控制，為病人提供最優質的醫療服務是醫學工程師的重要職責。
根據《大型醫用設備配置與使用管理辦法》，醫療衛生機構應具備“醫用設備配置許可證”、“醫用設備上崗人員技術合格證”和“醫用設備應用質量合格證”。臨床醫學工程師應對患者檢查、治療的適應癥、禁忌癥有必要的了解。醫療設備是用于患者檢查和治療的一種特殊設備，如出現錯誤操作或維修不當，會威脅到患者的生命。
醫療設備維修準入制度。維修人員必須熟知設備的原理和使用方法，保證維修后設備的安全性和精確性。例如，普通放射線檢查中出現偽影和ct設備準直器的偏差，可導致誤診；放療設備放射線束的尺寸，可導致放射治療野超過應照射或低于應照射病變野的范圍，會出現醫療事故甚至導致患者死亡[4]。醫療設備故障必須由經過醫療技術工程專業學習的維修人員進行維修，否則會導致錯誤診斷和醫療糾紛、乃至醫療事故。
提升臨床醫學工程師專業技術水平。工程技術人員必須掌握醫療設備的電工學、設備構造、放射物理學、輻射劑量學等理科學科。雖然廠商提供設備使用說明、故障分析、故障代碼、設備保養和維修，但因設備故障所耽誤的最佳救治時間是無法挽回的。臨床醫學工程師應基本掌握內科學、解剖學、放射生物學、放射診斷學等臨床醫學知識，及時與臨床醫師探討醫療新項目、新技術，真正做到工程技術人員“人盡其才”和設備“物盡其用”。
3 加強醫療設備的保養制度和維修制度管理
醫療設備作為醫務人員服務于患者的載體，醫療設備的安全性、精確性是設備的靈魂。設備不僅需要使用技師科學使用，更需要臨床醫學工程人員及時保養和維修。
加強醫療設備的保養制度。應“勤養少修”，確保設備有效運行。做到常規設備季檢，急救設備月檢，為每一臺設備建立管理檔案和設立管理員，及時做好記錄并負責各設備的使用登記及日常保養。設備使用人員要進行日常和定期的保養，完成設備的外部除塵、加油、緊固及內部清潔等保養維護。進行定期預防性修理保養.必要時更換易損部件，保證設備的完好率和安全正常運行。嚴格交接班制度，確保設備的安全性和有效性。
強化醫療設備的維修制度，應急維修作為一線維修，要求隨叫隨到，馬上解決。臨床醫學工程師須密切關注醫療設備的溫度、濕度以及空氣的清潔度等環境因素直接影響設備的運行質量。
制定切實可行的規章制度。建立健全《儀器設備管理制度》、《醫療設備的操作規程》、《醫療設備的維修制度》等[5]。明確指出維修機構的組織管理、領導者責任、維修人員責任細則、事故責任細則、維修經費保障等詳細內容。
[關鍵詞]血糖; 注意事項; 意義
[中圖分類號]R446.1 [文獻標識碼]A [文章編號] 1005-0515（2010）-12-240-01
隨著生活方式的改變和老齡化進程的加速，糖尿病的患病率正在成快速上升的趨勢，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一個嚴重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病。然而我國糖尿病患者的檢出率、知曉率和控制率均較低。近年來隨著我國政府的關注加強，醫學界的推動有力，我國糖尿病防止工作也獲得了長足的進展。可以預見人們將越來越重視自己的血糖水平了。值得注意的是，在血糖檢測中不合格的標本時有發生，輕者導致檢驗結果無從解釋，重者導致誤診誤治，從而引起病情的延誤和一些醫療糾紛的發生。因此在這里簡要談及血糖測定的一些注意事項及臨床意義。
1 注意標本類型:血糖測定標本常有兩種類型―血漿（清）和全血，兩者對比常有一定的差距，導致病人誤認為測定結果不準確。通常大多數實驗室采用血漿(清)測定血糖濃度，而床旁和病人自我監測時多用全血。由于紅細胞中葡萄糖較少的緣故，因此包括血細胞在內的全血血糖值應比血漿（清）血糖值約低10%―15%，是導致二者血糖值不一致的原因。但是有些血糖儀為了避免此差異，在試紙上有多孔膜分離紅細胞，也是測定的血漿血糖值，其空腹結果與靜脈血漿（清）測定值較接近。另外，在進食后腸道吸收的葡萄糖經靜脈回心流到動脈，經過毛細血管與組織代謝消耗了葡萄糖后再進入靜脈，所以動脈血糖值比靜脈血糖值高。然而毛細血管全血血糖值則居二者之間，因此在進食后毛細血管血糖值比靜脈血糖值高2―4mmol/L。因此，在臨床中應注意這些差別，并分別采用相應的參考范圍。
2 注意病人的準備：由于特定的需要，血糖測定時需要病人做一些特殊的準備，若準備不當甚至錯誤時，就會引起誤診。
2.1血糖測定用于已確診糖尿病患者的血糖水平監測、療效觀察及用藥量調整時，標本準備包括空腹，餐后1、2、3小時血糖，早餐后及晚餐后血糖等，應嚴格遵守遺囑。
2.2血糖測定用于糖尿病的診斷時，則必須依據空腹、任意時間或口服葡萄糖耐量（OGTT）中2小時血糖值。當用OGTT2小時血糖診斷糖尿病時，應采用世界衛生組織推薦的OGTT實驗（75g葡萄糖）。采用進食饅頭等方法后測定的餐后2小時血糖值用于診斷糖尿病是錯誤的，是不可靠的。任意時間血糖又稱為隨機血糖是指1天內任何時間，與上次進餐時間及食物攝入量無關，但用這個標準診斷糖尿病時必須有臨床癥狀。
空腹是指8―14小時內無任何熱量攝入。空腹時間不可過長，隨著空腹時間的增長，血糖濃度降低而刺激胰高血糖素分泌，繼而肝糖原釋放系列反應，導致血糖測定不可靠。在臨床中較多見，應耐心做好解釋工作，避免不可靠的結果發生。空腹并非僅指不進餐，輸入任何碳水化合物，尤其糖水時，無論在輸液側或對側采血檢驗血糖均是不可靠的。在輸注糖水時，只要幾分鐘可導致血糖濃度迅速增高。常用的5%的葡萄糖的濃度約為278mmol/L，這比正常人血漿葡萄糖高幾十倍，影響非常明顯。
3 注意標本采集:采血時病人應盡量放松，若過分緊張就會處于一種應急狀態，這將促進腎上腺素及胰高血糖素的分泌，進而引起血糖升高。急性感染、創傷、腦血管意外、燒傷、心肌梗死、劇烈疼痛時人體處于應激狀態，將導致血糖升高。運動對血糖有明顯影響，一方面運動是一種應激狀態可引起血糖升高，另一方面運動增加機體對血糖的消耗從而降低血糖，因此采血前應避免劇烈運動。
4 注意標本的送檢：標本采集后，血細胞中進行的糖酵解使血中葡萄糖減少，室溫下減幅約為5―7%/h,當有白細胞增多或有細菌污染時，葡萄糖減少速率會更快。因此除非使用了抑制糖酵解的采血管外，在標本采取后應及時送到實驗室快速測定血糖。
5 注意其他因素的影響：服用某些藥物如糖皮質激素、噻嗪利尿劑、口服避孕藥、阿司匹林、三環類抗抑郁藥，均可一過性血糖升高。血糖測定前醫生應注意有無此類用藥史，以便做好解釋工作，避免誤診。目前實驗室測定血漿(清)葡萄糖多用葡萄糖氧化酶法和己糖激酶法。己糖激酶法影響因素較少，采用葡萄糖氧化酶法時應注意：血液中高濃度的尿酸、維生素、膽紅素、血紅蛋白（溶血時）、谷胱甘肽、四環素等可導致血糖測定結果明顯偏低。
6 葡萄糖測定的臨床意義：血糖濃度受神經系統和激素的調節而保持相對穩定，當這些調節失去原有當相對平衡時，則出現高血糖和低血糖。
6.1生理性血糖增高：飯后1-2h；攝入高糖食物；緊張訓練、劇烈運動和情緒緊張，腎上腺素分泌增加。
6.2病理性血糖增高：
6.2.1原發性糖尿病（diabetes mellitus）。
6.2.2內分泌疾病：嗜鉻細胞瘤、甲狀腺毒癥、肢端肥大癥、巨人癥、Cushing綜合癥、高血糖素細胞瘤。
6.2.3胰腺疾病:急性或慢性胰腺炎、流行性腮腺炎引起的胰腺炎、一胰腺囊性纖維化、血色病（血紅蛋白沉著癥）、胰腺腫瘤。
6.2.4抗胰島素受體抗體與有關疾病：棘皮癥、Wernicke’s腦病。
6.3生理性低血糖：饑餓和劇烈運動后。
6.4病理性低血糖：
6.4.1胰島細胞瘤、高血糖素缺乏。
6.4.2對抗胰島素的激素分泌不足，如垂體前葉功能減退、腎上腺皮質功能減退和甲狀腺功能減退而使生長激素、腎上腺皮質激素和甲狀腺素分泌減少。
6.4.3嚴重的肝臟疾病患者，肝細胞糖原儲存不足及糖原異生功能低下，肝臟不能有效調節血糖。
總之，在血糖測定過程中注意事項及綜合分析血糖測定結果的相關意義極為重要，病人、醫生、護士和實驗室工作人員都應重視，以避免不必要的失誤而導致病人誤診。
參考文獻
隨著我國人民生活水平的不斷提高，人們在飲食過程中對高蛋白，高脂類食物的普及引用，心血管疾病，動脈粥樣硬化，高膽固醇血癥等病的發病率越來越高，血脂分析不僅對動脈粥樣硬化（AS）冠心病的防治具有特別重要的意義，而且已經應用于其他諸多臨床相關專業疾病的研究，然而，血脂測定結果的影響因素較多，因此醫生應了解病人取血時的基本情況，考慮分析前變異對測定結果的影響，這樣對血脂測定結果分析才有臨床意義。為了是上述疾病體腔得到預防和治療，下面就血脂檢驗的臨床意義及血脂檢測是應注意的事項做以簡要論述。
1血脂測定的影響因素
1.1生物學因素如個體間，性別、年齡和種族等影響。
1.2行為因素如藥物誘導（抗高血壓藥，免疫抑制劑及激素等影響）和疾病繼發影響（內分泌或代謝性疾病、腎臟疾病、肝膽疾病及其他）。
1.3患者在做血脂測定前的準備事項①血脂測定取血前，受試者應處于穩定代謝狀態，至少2周內保持一般飲食習慣和體重穩定。②測定前24小時內不應進行劇烈體育運動。③血脂測定時至少禁食12小時后采血，飽餐后膽固醇會有所下降。餐后容易出現“飲食性脂血”，24小時內不能飲酒，飲酒可使TG，TC和HDL-C增高。④采血時一般坐位休息5分鐘，站立5分鐘血脂增高5%，站立15分鐘血脂增高16%。⑤如血脂檢測異常，應在2個月內進行再次或多次測定。
1.4某些藥物的影響，冠心平等藥物可使膽固醇，甘油三酯降低，Va，Vd使膽固醇升高，硝酸甘油，甘露醇使甘油三酯升高，抽血前二、三天內，不宜服用這些藥物。
2血脂的化學成分及其測定的臨床意義
血脂分析包括TG，TC，LP，它與載脂蛋白（apo）構成的脂蛋白（主要有CM，VLDL，LDL，HDL）是脂類代謝的主要形式，由于科技發展的不平衡性，血脂檢測用于臨床診斷可分為三個階段，①血脂階段；②脂蛋白階段；③載脂蛋白階段。它主要圍繞對心腦血管疾病的主要原因――高脂蛋白血癥的原發性，繼發性的診斷、鑒別診斷為中心而進行的。
2.1甘油三脂（TG）TG水平隨年齡增加而增高，60歲后下降。成年人TG水平男性高于女性；更年期后TG水平女性高于男性。進食高TG飲食后，TG很快升高，可達參考值2倍以上；餐后2-4小時TG達高峰；餐后8小時恢復到空腹水平。高脂飲食對血TG水平影響可達2-3天。取血時臥位轉為立位時TG平均升高6%。TG水平個體的日變動差為0.33mmol?L-1。大量飲酒時TG水平增高，可比正常人高40%左右。
2.2總膽固醇（TC）膽固醇包括膽固醇脂和游離膽固醇兩種，一般隨年齡增加TC增加，70歲后TC減少。男性TC高于女性，女性孕期及更年期TC升高。腦力勞動者TC高于體力勞動者。勞動和運動可使TC降低。日間變化規律，晨起最低，起床活動后增高，下午最高，夜間入睡時又減低。TC個體的日變動差為0.52mmol?L-1，大量飲酒時TC水平增高，可比正常人高40%。TC≤5.2mmol?L-1為合適水平。
2.3高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）HDL-C的水平與冠心病的發病呈負相關，低HDL-C血癥是冠心病強有力的預測指標。HDL-Cl.0mmol?L-1（40mg?dl-1）為異常低下，HDL-C每升高lmg?dl-1，冠心病的危險降低2%-3%。影響HDL-C的因素很多，飲酒使HDL-C升高，體力勞動，長期足量運動使HDL-C升高；吸煙使HDL-C降低，肥胖者TG水平常增高，并伴HDL-C降低。
2.4低密度脂蛋白膽固醇LDL-CLDL為富含膽固醇的脂蛋白，是導致動脈粥樣硬化的主要脂類危險因素。隨年齡的增加LDL-C增加。長期高膽固醇飲食者LDL-C升高，TC也升高。純素食者比非素食者LDL-C降低37%。肥胖時LDL-C升高。遺傳性家族性高膽固醇血癥TC升高，LDL-C升高，HDL-C降低，TG正常或輕度升高。
2.5脂蛋白a（LP（a））LP（a）是與其他脂蛋白都不相關的一種獨立的脂蛋白，是AS和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）的獨立的危險因子。LP（a）水平高低主要由遺傳因素決定，但也有報道女性更年期后LP（a）水平升高。LP（a）病理性增高見于：缺血性心腦血管疾病（高脂血癥、AS和CHD腦梗死），急性創傷、急性炎癥、腎病綜合征、尿毒癥、除肝癌外的惡性腫瘤。
2.6載脂蛋白（apoA、apoB）
2.6.1載脂蛋白A（apoA、apoAI）一般情況下，血清apoAI可以代表HDL-C水平，與HDL-C呈明顯正相關。冠心病患者、腦血管患者apoAI偏低。正常人空腹血清apoAI平均為1.20-1.60g?L-1。家族性高TG血癥患者HDL-C往往偏低，但apoAI不一定低，不增加冠心病危險；但家族性混合型高脂血癥患者HDL-C與apoAI卻會輕度下降，冠心病危險性高，此外未控制的糖尿病、慢性肝病、腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭等可引起ApoAI降低。
關鍵詞：手足口病 重型空腹血糖
中圖分類號：R720.5 文獻標識碼：B 文章編號：1004-7484（2011）05-0079-02
手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型coxA16）、腸道病毒71型（EV71多見））引起的急性傳染病，多發生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發病率最高。主要癥狀表現為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數病例可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓膜炎、肺水腫、循環障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經源性肺水腫。少數病例（尤其是小于3歲患者）病情進展迅速，極少數病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥【1】。故應早期識別重癥病例及早給予干預治療更重要。應激反應在手足口病重型、危重型發生發展中起重要作用，血糖是應激反應時重要反應因素，隨時間變化生物學性質穩定，測定重復性良好【3】，故血糖測定對早期識別手足口病重型，有重要指導意義，本組監測90例手足口病患兒血糖水平，以進一步探討手足口病重型病例中血糖水平的變化及在預測病情變化中的價值。
1材料與方法
1.1 研究對象
所有研究對象均為 長春市兒童醫院住院病人。手足口病普通型病例50例（男孩38例，女孩12例），年齡11月~3歲（平均1.8歲）；手足口病重型病例40例（男孩29，女孩11），年齡9月~2.8歲（平均1.5歲）。全部患兒均按2010年版衛生部頒發的手足口病診療指南的診斷標準進行分類。以上研究對象均排除其他引起血糖增高的疾病（如糖尿病患者及其他危重癥患者）。給予常規治療。各種研究對象的年齡、性別匹配具有可比性。
1.2 方法
90例手足口病患兒均于入院當天空腹真空采血管采血，30分鐘內分離血清，立即測定。血糖濃度測定方法采用葡萄糖己糖激酶法，儀器為日本日立公司7060生化儀，試劑由上海復興公司提供。
1.3統計處理
所有數據以（X+s）表示，此采用方差分析，標準水準δ=0.05
2結果
2.1各組患者血糖水平比較
見表1、表2。手足口病重型組與輕型組比較，血糖水平明顯升高（P＜0.05）.
表1普通型與重型手足口病患兒血糖水平測定結果
組別 n（例數） 血糖（mmol/L）
手足口病普通型
手足口病重型 50
40 5.18 +2.34
6.8+ 3.12
表2手足口病普通型轉為重型病例及重型病情繼續惡化病例血糖測定結果
組別n（例數）血糖（mmol/L）
手足口病普通型轉為重型病例106.32 +2.34
手足口病重型病情惡化病例 57.14+ 2.29
手足口病病情穩定病例754.52+2.25
手足口病病情惡化組與病情穩定組比較，血糖水平明顯升高（P＜0.05）.
2.2 各組病例轉歸 手足口病普通型組中10例病情不穩定，轉為手足口病重癥病例。手足口病重型組中 2例出現腦干腦炎合并肺水腫，1例吉蘭（格林巴利綜合征）巴雷綜合癥，2例脊髓灰質炎樣麻痹，其余35例病情穩定，逐漸康復。比較90例手足口病患兒的血糖水平，病情穩定的75例患兒血糖水平處于同組中相對較低至中等水平（99%在正常范圍內），而病情惡化的15例患兒中，血糖水平均超過正常范圍，且水平處于同組中相對較高水平。
3討論
血糖是指血液中的葡萄糖，主要來自食物。通常糖原生成和分解，糖異生與酵解，脂肪生成及降脂作用之間的相互調節和平衡，使血糖的濃度保持相對恒定。血糖的水映體內糖的生成和組織消耗之間的一個動態平衡。血糖是臨床工作中最常見的檢測項目之一。許多疾病都會使血液葡萄糖濃度發生改變，如顱外傷，顱內出血、腦膜炎、以及某些急性傳染病、酸中毒、高熱、嘔吐、腹瀉所致的脫水、窒息、驚厥、休克或麻醉后都可引起血糖升高。【3】
各種危重癥疾患都是對患兒機體的嚴重損傷和應激原和損傷因子如創傷、感染、燒傷、手術、缺氧、缺血等強烈刺激下，內分泌系統的協助維持機體的自穩性，但內分泌反應又可加重應激時的多代謝紊亂，如應激性高血糖。正常情況下胰島素β細胞分泌的胰島素經短暫循環到達靶器官，產生促靶細胞代謝這一主要效應。若一定量的胰島素達不到預期的靶細胞生物效應，即與胰島素拮抗，也就是正常或高于正常的胰島素卻只能起到低于正常的生物效應。從胰島素的產生，循環到作用于靶細胞，其中任何一環節異常都可影響胰島素的作用。病因包括：①β細胞分泌產物異常;②血液循環中存在胰島素拮抗物；③胰島素靶細胞缺陷。危重狀態下各種疾病的突發強烈刺激致兒茶酚胺、皮質醇、生長激素、胰高糖素等分解代謝激素分泌增多，這些激素除直接刺激糖原分解，糖原異生增加外，還通過不同途徑拮抗胰島素的生物效應。此外，在危重疾病的各種突發強烈刺激下，胰島素受體數目及受體最大結合率可受其影響而降低。
危重應激早期高血糖主要是腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質醇刺激肝、肌糖原迅速分解，后期高血糖除肝、肌糖原分解和肝、腎糖異生作用增加時，組織胰島素拮抗起作用。應激早期胰島β細胞可受交感神經興奮和拮抗激素（腎上腺素、去甲腎上腺素）的一致，但隨著應激，血糖升高和胰島素升高的反饋刺激，胰島素很快回升甚至高于正常。胰島素水平雖高，但由于組織對其反應性和敏感性降低，這種胰島素拮抗機制最終導致血糖升高【1】。
本研究手足口病患者中血糖水平與對照組比較均不同程度升高，手足口病病情惡化組與病情穩定組比較，血糖水平明顯升高（P＜0.05）.
升高更明顯。說明血糖升高與手足口病重型發生相關，手足口病普通型和重型組多數患者病情轉歸良好，無休克、循環衰竭、肺水腫、肺出血， 血糖水平均處于同組相對較低至中等水平，而病情惡化出現腦炎、腦干腦炎、神經源性肺水腫、格林-巴利綜合癥的10例患者中，血糖水平均處于同組中相對較高水平，進一步說明，血糖與手足口病病情轉歸及預后亦有密切關系，同等條件下血糖水平升高者，病情轉歸及預后較差，反應良好。因此認為血糖水平可作為手足口病腦干患者重型病歷發生的預測指標之一，血糖升高與手足口病重型發生相關。
參考文獻
[1]趙祥文，主編.兒科急救醫學[M].（第三版），人民衛生出版社，2010年：979.
[2]手足口病臨床診療指南[M].（2010版）（第三版）》（衛生部）.
乳酸是糖代謝的中間產物，乳酸濃度的高低是反映糖代謝、末梢循環及組織供血、供氧情況的間接指標［1］，大量的研究表明全血乳酸水平與危重病的嚴重程度和預后密切相關，血乳酸越高，病情越嚴重，疾病的預后越差［2］。
1 乳酸的代謝
乳酸是糖無氧氧化（糖酵解）的代謝產物。乳酸產生于骨骼、肌肉、腦和紅細胞，經肝臟代謝后由腎臟分泌排泄。正常全血乳酸濃度在1.3mmol/L左右，＞2.25mmol/L為高乳酸血癥，>5mmol/L且pH值＜7.3為乳酸性酸中毒（LA）。全血乳酸測定可反映組織氧供和代謝狀態以及灌注量不足，乳酸水平的增高可見于多種臨床疾病。
依據有無組織低氧把LA分為A型和B型，A型是由于組織低氧造成，在危重患者常見，如各種休克、嚴重哮喘、心衰。B型無組織低氧，有些患者是因為乳酸生成增加，如惡性腫瘤、糖尿病、膿毒血癥、各種中毒而損害細胞的氧利用，而有些患者是因為乳酸代謝降低，如肝病。在臨床中許多危重患者具有混合型LA。
2 病理生理
在危重患者，LA通常是由于休克引起。在心源性休克和低血容量性休克時，組織低灌注和低氧使乳酸的生成增多，因肝臟灌注降低而使乳酸的代謝減低。在感染性休克時，LA是多因素的，包括全身低灌注、微血管破壞引起局部低灌注、細胞線粒體氧利用損害等。在腫瘤患者，當肝臟由于腫瘤細胞損害導致乳酸代謝下降時，其無氧糖酵解可能升高。糖尿病時也可能有丙酮酸的氧化缺陷，在酮癥酸中毒時酮體抑制肝臟對乳酸的攝取。在嗜酒的患者，乙醇氧化升高丙酮酸向乳酸的轉化，抑制其他途徑的丙酮酸代謝。苯乙雙胍治療引起的LA有數個原因：苯乙雙胍在外周組織升高糖酵解，抑制丙酮酸氧化，升高內臟乳酸的生成并降低肝臟的乳酸清除。心衰患者外源性和內源性兒茶酚胺引起肝臟血管收縮，損害肝臟乳酸的清除，腎上腺素也升高肝臟糖異生，乳酸生成增加。重要的是，酸中毒刺激腎上腺釋放兒茶酚胺，掩蓋了酸中毒的其他心臟作用。
3 臨床應用
隨著危重病醫學的快速發展，簡單、實用、能更加準確反映患者病情變化及預后的檢測系統是所有醫院的迫切需要，全血乳酸值反映了能量代謝的細胞水平，與多臟器功能衰竭密切相關［3］，連續監測乳酸水平可以評價治療反應，及時啟動早期目標定向治療，可使患者獲益。因此乳酸測定廣泛應用于臨床，如開放性心臟手術、冠狀動脈分流術、主動脈內球囊起搏器植入術、休克狀況的評估、急診科胸痛患者的分類救治、創傷病人的評估、急腹癥的診斷、嚴重哮喘、心衰、糖尿病、燒傷以及各種中毒（酒精中毒、藥物中毒、一氧化碳中毒）等。
由于室溫下30分鐘后全血中的乳酸就升高0.3-0.5mmol/L，因此，要求通過快速反應，在30分鐘內提交具有診斷價值的檢測結果。乳酸測定不僅具有重要的診斷價值，乳酸檢測值準確與否對于評價患者病情進展也至關重要。由此將帶來臨床乳酸檢測申請的大幅度提高。
以可靠性好、操作方便見長的血氣分析儀，能及時提供準確的PH、血氣、葡萄糖和乳酸等床旁的檢測結果。對指導危重病患者救治有著非常重要的作用。
參考文獻
［1］ 劉俊杰,趙俊.現代麻醉學［M］.3版.北京:人民衛生出版社,2004:55.
［2］ 嚴瑾,招鉅泉.探討血乳酸作為ICU病人危重程度的臨床價值［J］.實用醫技雜志,2005,12(11):3059-3060
【關鍵詞】 Rh陰性；輸血；臨床意義
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.722 文章編號：1004-7484（2013）-06-3455-01
Rh陰性血型是Rh血型系統中的一種，在分類上可將其分為Rh陰性A型、Rh陰性B型、Rh陰性O型、Rh陰性AB型[1]。Rh陰性血型在臨床安全輸血以及預防新生兒溶血病中具有重要的臨床意義。大多數Rh血型不合的輸血反應及新生兒溶血病都是由于抗D抗體引起的。因此為確保臨床輸血安全，有效防止急、慢性溶血性輸血反應的發生，在輸血前檢查受血者的Rh血型就顯得非常重要[2]。2009年5月以來，在我院進行輸血的患者共15000例，均進行了Rh陰性血型鑒定，現就結果論述如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2009年5月以來，在我院進行輸血的患者共15000例，其中男性8000例，女性7000例，年齡15-65歲，平均年齡40歲，所有患者均來自同一地區。
1.2 方法 Rh血型的檢測方法：配制紅細胞懸液，配制的濃度在2%-5%之間，將Rh抗-D單克隆抗體滴入標有Rh的試管內，然后滴入1滴2%-5%紅細胞鹽水懸液，將上述液體混合均勻，用離心機將其分離，離心機的速度控制在3500r/min，時間大約15分鐘，取出后，將試管輕輕搖勻，肉眼觀察是否有凝集反應，凝集反應發生則為陽性，無反應則為陰性，對陰性者再用3種不同批號的試劑做酶法和間接抗人球蛋白法試驗確證；Rh陰性抗體的檢測：在篩查出的Rh陰性血樣中用篩選紅細胞（I、Ⅱ、Ⅲ）和采用自身細胞通過鹽水法、聚凝胺法和間接抗人球蛋白試驗篩查其抗體，對所有Rh陰性標本的標本進行不規則抗體的檢測。用抗人球蛋白法確定Rh血型，并用標準紅細胞檢測血清中免疫抗體特異性，以發生凝集最高稀釋度的倒數為抗體效價。
2 結 果
15000例子患者通過檢測發現，Rh（D）陰性為60例，其中男性40例，女性20例，Rh（D）陰性率為0.4%，其中Rh陰性A型30例、Rh陰性B型10例、Rh陰性O型10例、Rh陰性AB型10例，檢出Rh血型免疫性抗體12例，全部為IgG型。
3 討 論
3.1 RH陰性血因臨床及其稀有少見，被稱為“熊貓血”。在分類上可將其分為Rh陰性A型、Rh陰性B型、Rh陰性O型、Rh陰性AB型四類。在中國人群中，苗族是Rh陰性血型最為多見的少數民族，其次為新疆維吾爾族、蒙古族，漢族的比例最少，僅占千分之三，極其罕見。
3.2 輸血安全 正常情況下，RH陰性者不能接受RH陽性者血液，因為RH陽性血液中的抗原將刺激RH陰性人體產生RH抗體。如果再次輸入RH陽性血液，即可導致溶血性輸血反應。但是，RH陽性者可以接受RH陰性者的血液。輸血時注意以下幾項[3]：在緊急輸血時，Rh陰性的病人可以輸給同樣A、B、O、Rh陽性血液做為應急之用。在這種情形之下，病人可對RhD產生致敏感性，但是立即的溶血性反應的危險性是非常少的；若Rh陰性受血者沒有相同血型的血可用，O型Rh陰性的紅血球是可以的選擇；Rh陰性的血漿只要與受血者的紅血球合血試驗相合，可任意給Rh陽性的病人輸用；Rh抗原亦不存在血小板表面，輸血小板時可取用含紅血球在0.4ml以下的制品輸給Rh陰性的病人；Rh陰性母親的Rh陽性新生兒黃疸需要換血時，亦可使用Rh陽性的血球替代（其在母體吸收到的抗D抗體，在換血過程中會被移走大部分，因而不致造成進一步的影響）；每個病人在輸血前都會做抗體篩檢試驗，有抗D抗體出現者（三十萬分之一），最好是輸Rh陰性的血球，但在緊急情況下，亦可輸Rh陽性血。
總之，輸血前檢查是一項具有高度責任性和技術性的工作，常規對Rh陰性血型進行篩查及其抗體的檢測，在平時工作中要加強輸血科實驗室建設，不斷提高檢測水平，加強醫生輸血醫學教育，完善輸血制度，提高醫護人員的責任心，嚴格篩選獻血者，大力提倡和鼓勵自愿無償獻血以及輸血前詳細了解受血者過敏史與輸血史，對于減少溶血性輸血反應和新生兒溶血病的發生有重要的作用[4]。
參考文獻
[1] 王同顯，馬保鳳，焦淑賢，等.Rh血型不合新生兒溶血病產前診斷研究進展[J].中國輸血雜志，2006，19（10）：86.
[2] 王傳喜，田兆嵩.血小板輸注的現狀與展望.中國輸血雜志，2000，13（4）：280-284.
本人是**醫科大學臨床外科專業**級的學生，在學校的組織安排下我來到**人民醫院外科為期一個月的實習。充實而緊張的實習轉眼間就結束了，這次經歷可謂收獲頗豐，使自己對醫學的認識有了質的飛躍，下面就是對實習的個人鑒定。
在進入icu前帶教師向我講解icu內管理制度和消毒制度，并介紹icu環境，使我對監護室有所了解，工作起來得心應手。特別安排專科疾病知識講座，即對胸心外科常見病的介紹，使我對胸心外科疾病有一定的認識，有利于術后監護。使我了解中心靜脈測壓的意義和重要性，它是直接反應左心功能和衡量血容量的客觀標準，指導補液速度和評估血容量。
在進入臨床實習后，我往往把學習重心放在了操作上，而對理論學習和臨床思維的訓練有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病種多、手術多，我極易把注意力全部放在手術操作上。所以我把多上手術、多練手作為實習的主要目的，手術后的病理生理會發生很大改變，我必須全面準確的綜合病史、體征、病情程度、手術方式等多方面考慮，方能準確掌握要害所在，看清本質，理解手術對患者的影響，制定正確的處理措施。
通過一個月的實習，使我對胸心外科術后監護有所了解，基本掌握監護儀，呼吸機，除顫儀，微量泵等的臨床應用和注意事項，并能獨立完成中心靜脈壓的檢測，氣管插管內吸痰，護理記錄單的書寫，出入量的總結等監護技能。
這次寶貴的實習對臨床經驗上十分欠缺的我來說就是雪中送炭，在實習過程中我保持謙虛、認真的學習態度，積極主動的學習。對從醫者整體素質也有比較深刻的了解，為我以后的學習道路指明了方向。
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大學四年中，我參加了不少的校內活動和做過一些社會實踐。參加校內的活動可以認識到更多的同學，也就增加了與其他同學交流和向其學習的機會，鍛煉了自己的交際能力，學到別人的長處，認清自己的短處。
除了本臨床醫學專業外 無特別專長 但愛好比較廣泛，繪畫 唱歌 跳舞 寫作等，對于一切未知的富有挑戰的 健康的愛好都充滿興趣。學習成績不是非常好，但我卻在學習的過程中收獲了很多。首先是我端正了學習態度，在學習中也逐漸學會更合理的 分配自己的時間，最重要的是，在學習中同他人建立了良好的學習關系。這一點是我收獲最大的。
在臨床課的實習中，我對內科，外科，婦產科，兒科等專業課的學習努力，重點掌握了疾病的診斷和治療，對一些常見病的特點，診斷，鑒別及治療原則等更為重視，但從中也知道了還有許多疾病我們人類是無法克服的，所以，我更加知道自己肩上責任，還要在以后的工作中刻苦努力，注重理論與實踐的結合。
