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1、處理問題人性化，做到柔性管理當(dāng)護士不慎出現(xiàn)護理過失后，表現(xiàn)沮喪、頹廢，護士長應(yīng)理解護士，不過分指責(zé)，查明所屬原因并勇于承擔(dān)護理管理中的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，積極與家屬溝通、協(xié)商、解決；讓護士有依靠，感受團隊的溫暖及凝聚力，事后召集大家討論、規(guī)避日后再次出現(xiàn)相同護理問題。因為柔性管理的體制是一種人性化管理，強調(diào)在尊重人、重視人、理解人的基礎(chǔ)上管好人、用好人。將“柔”方法與“軟”控制協(xié)調(diào)有機結(jié)合，做一個具人性化和令人信服的情感領(lǐng)導(dǎo)，從而達(dá)到有效的管理。
2、組織豐富多彩的文化活動，增強團隊凝聚力護理管理者要善于激發(fā)下屬的工作激情，組織有益的團體活動，緩解、釋放護士壓力；促進護士之間的友誼和團結(jié)協(xié)作精神，增強團隊凝聚力；由單純追求管理效率轉(zhuǎn)向在提高管理效率的同時促進人的發(fā)展，實現(xiàn)人的最大價值。
二、打破傳統(tǒng)護理質(zhì)量分析會議，改變多年來護士長一人在上面講，護士在下面聽的管理思路，讓護士人人參與管理
此種模式存在一定弊端：如彼此間缺乏縱向溝通和橫向反饋，護士長不能及時全面了解護士掌握護理質(zhì)量分析會議內(nèi)容的多少，對全面把握護理質(zhì)量和護理工作及時改進與提高存在一定的局限性，加之上班者不能及時了解會議內(nèi)容，口頭交流效果不佳……針對上述情況，本人總結(jié)出一套自己的管理模式及思路：通過收集兒科目前存在的問題、不足、護理安全隱患等，利用拍照、備注、制作幻燈片等圖文并茂的方式進行標(biāo)注、講解，在整個會議過程中，打破傳統(tǒng)死氣沉沉的護理會議，并購買零食、小禮物等獎勵發(fā)言的護士，活躍會場氣氛，讓護士在輕松、愉悅的氛圍下，自己找問題、糾錯誤、想辦法、勤思考、避糾紛，讓護士人人參與護理管理，形成“自上而下、自下而上”有質(zhì)控、有反饋、有整改的完整體系。護士長作為科室護理管理者，要激勵護士的創(chuàng)造力、管理能力、工作熱情，激發(fā)共同理想及目標(biāo)，形成群體合力，最終實現(xiàn)管理目標(biāo)。
三、微信群、短信、QQ空間等溝通在護理管理中的重要作用
護士工作滿意度與工作表現(xiàn)及護理隊伍的穩(wěn)定性直接相關(guān)，而且直接影響護理質(zhì)量，導(dǎo)致不服從醫(yī)院管理，病假事假增多，甚至離開護理崗位，導(dǎo)致護士短缺等惡性循環(huán)。而人際關(guān)系是影響工作滿意度的重要因素。本科室在空閑時間運用微信、短信、QQ空間等多種方式，使護士間相互幫助，關(guān)系融洽，及時了解并掌握護士的心理動態(tài)，拉近與護士之間的距離，提高護士重要信息的知曉率，激發(fā)護士學(xué)習(xí)的濃厚興趣，改善護士之間的人際關(guān)系，提高了科室護理工作的質(zhì)量和工作效率。
四、建立護士排班要求本，充分體現(xiàn)護士長關(guān)愛下屬，體諒民心，發(fā)揮員工積極性和潛能
護理技術(shù)管理的目標(biāo)是提高護理質(zhì)量，而決定護理質(zhì)量的關(guān)鍵是護理人員的工作態(tài)度和行為。因此，合理安排護理人員工作，進行人性化排班，既確保提高護理質(zhì)量及工作效率，又能滿足護士的合理要求。本科室自制了護士排班需求本，有特殊需求的護士在護士長排班前3天將需求登記在排班需求本上，護士長在保證順利完成各項任務(wù)的基礎(chǔ)上，注重護理人員新老搭配，盡量滿足大家的需求。古人云：“人心齊，泰山移”，和諧的工作氛圍，良好的員工關(guān)系和高度的責(zé)任感，能充分發(fā)揮員工積極性和潛能，提高人力資源整體效能。
五、結(jié)論
【關(guān)鍵詞】護理干預(yù)；兒科；靜脈輸液
【中圖分類號】B 【文獻標(biāo)識碼】R473.72 【文章編號】1004-7484（2014）06-3715-01
靜脈輸液是兒科護理工作人員進行臨床治療的基本手段，也是護理工作的基本技術(shù)操作。但是，兒科對于輸液治療存在一定程度的緊張、恐懼心理，常采用哭鬧等方式拒絕治療，同時患者家長關(guān)心患兒，多希望穿刺一次成功，這給護理工作的進行帶來了很大的困難，同時也影響了護患之間的關(guān)系。我院近年來探討護理干預(yù)措施對提高兒科靜脈輸液的順從性、穿刺成功率、滿意度的影響，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2012年6月-2013年7月于我院兒科病房接受靜脈輸液治療的患兒1000例，隨機分為觀察組與對照組，各500例，其中觀察組中男235例，女265例；年齡1-8歲，平均年齡（4.2±1.6）歲；對照組中男227例，女273例；年齡1-9歲，平均年齡（4.2±2.0）歲。兩組患者在性別、年齡等一般情況方面無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性（P>0.05）。
1.2 方法
對照組給予常規(guī)護理，包括對患兒正常接待，與患兒家屬交流溝通。觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予護理干預(yù)措施，具體如下：
①患兒入院時護理人員接待熱情，仔細(xì)詢問病史，詳細(xì)了解病情，將患者及家屬安排妥當(dāng)。同時告知相關(guān)注意事項，并征求意見，充分了解患兒及家屬的需求并盡量滿足。通過語言、心理等各方面交流，促使患兒最快時間內(nèi)適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境。
②減輕患兒的不良情緒非常重要。在輸液室內(nèi)，布置符合兒童心理的裝飾，比如墻面均使用帶卡通圖案且色彩較溫馨；在輸液室的墻壁上貼掛各種貼畫；建立玩具箱，并對玩具進行嚴(yán)格的消毒，保證玩具類型適合各年齡段的患兒；輸液室內(nèi)配備有電視、錄音機等，可供患兒看電視、聽音樂等。
③對患兒表揚與獎勵：護理人員準(zhǔn)確掌握患兒及其家屬的心理狀態(tài)，加強與患兒家屬的溝通，穩(wěn)定其情緒，并在一定程度上取得患兒家長信任及理解。多給予患兒鼓勵表揚，可采用暗示性語言，比如勇敢、堅強這些帶有鼓勵性的詞。在進行靜脈穿刺時想辦法分散患兒的注意力，可在操作時詢問患兒的生活學(xué)習(xí)等情況，緩解穿刺時患兒的疼痛感。穿刺成功后給予患兒一定的表揚及獎勵，比如小紅花、小飾品等，滿足患兒自尊心，并增加榮譽感。
1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)
比較兩組患兒的順從性、穿刺成功率及滿意度。順從性采用文字描述法進行評定：
有效率=（積極配合例數(shù)+配合總例數(shù)）/總例數(shù)。①積極配合：患兒可主動配合護理人員進行靜脈穿刺。②配合：患兒可出現(xiàn)哭鬧，但不妨礙靜脈穿刺的進行。③不配合：患兒出現(xiàn)哭鬧、掙扎等行為，無法進行穿刺。
穿刺成功率：記錄并統(tǒng)計護理人員對患兒進行治療時首次穿刺成功次數(shù)，計算穿刺成功率。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
2 結(jié)果
2.1 兩組患兒順從性比較
觀察組患兒中順從性有效率92.00%，高于對照組46.00%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2 兩組患兒穿刺成功率比較
3 討論
兒童的自我意識是隨著年齡逐漸增長而逐漸增強的，自我評價屬于幼兒心理發(fā)展的重要內(nèi)容。在生活中，兒童的行為、情緒非常容易受到外界的誘導(dǎo)，所以，采用積極合理的護理干預(yù)措施對兒童進行針對性誘導(dǎo)，可使患兒保持穩(wěn)定的心理狀態(tài)。
本次研究中，加強與患兒及其家屬的溝通，有利于取得家屬的信任，消除患兒的陌生感及抵觸情緒，使患兒能夠積極配合治療。保持良好的醫(yī)院環(huán)境，可以使患兒的注意力有所轉(zhuǎn)移，盡快融入到醫(yī)院環(huán)境之中，減輕恐懼、緊張感。護理人員加強護理基礎(chǔ)上，應(yīng)提高自身技能，穿刺時一針見血，盡量避免多次穿刺。同時在工作中，增強責(zé)任心，端正態(tài)度，尊重患兒及其家屬，具備良好的溝通能力，可協(xié)調(diào)護患關(guān)系。
本次研究顯示，觀察組患兒中順從性有效率92.00%，高于對照組46.00%（P
綜上所述，積極的護理干預(yù)措施可有效提高患兒靜脈輸液的順從性、穿刺成功率，值得借鑒推廣。
參考文獻
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關(guān)鍵詞：兒科護理；新技術(shù)；新理念；綜述研究
1 非語言溝通在兒科護理中的作用
唐珊珊[1]（2012）對國際上的兒科護理新理念和新技術(shù)進行了綜述研究，特別指出在兒科護理過程中，非語言的溝通對于小患者的精神狀態(tài)影響較為明顯。通過借鑒商貿(mào)管理中的服務(wù)流程管理，使得護理人員在于小患者交流的過程中，重點加強非語言溝通的標(biāo)準(zhǔn)化和細(xì)節(jié)化管理，可以大幅度的降低小患者的焦慮情緒，護理操作過程的事故率明顯降低。
潘學(xué)彬[2]（2011）也就非語言性溝通在兒科護理中的應(yīng)用做了臨床報告分析，通過1132例患者的分組研究，可以看到采用了加強非語言性溝通的一組的護理效果和患者滿意度明顯增加。
2 風(fēng)險量化管理在兒科護理中的作用
醫(yī)療過程往往需要介入患者的身體，而大部分的醫(yī)學(xué)護理操作可能會造成一系列的身體反應(yīng)，在極端情況下，甚至可能造成患者的致殘或者致死。特別是在兒科護理中，不少小患者的心理素質(zhì)不強，配合性不好，可能造成因為小患者個人原因造成的針頭移位脫落、呼吸管受阻、引流管拔出等事故。所以，在進行護理操作的過程，我們需要對護理工作的整體風(fēng)險和步驟風(fēng)險進行評估，對于高風(fēng)險的操作要盡量避免進行，對于可以降低風(fēng)險的操作配合應(yīng)該強制執(zhí)行。
蔡曉燕[3]（2011）對于護理風(fēng)險的影響因素進行了要素分析。奚麗蓉[4]（2011）對于兒科護理行為的風(fēng)險管理的分析方法和干預(yù)方法進行了研究，制定了兒科護理的多維模型，以從量化管理方面對兒科護理風(fēng)險進行約束和控制。吳利平[5]（2011）同樣研究了兒科護理的風(fēng)險要素，但是其研究更加傾向于管理學(xué)的角度，其研究成果可以與醫(yī)院的計算機輔助管理方式充分結(jié)合。
3 心理素質(zhì)在兒科護理中的作用
因為小患者的哭鬧給護理人員帶來的思想壓力較大，小患者的不配合使得護理工作的難度也增加，以及部分家屬的不理解、抱怨甚至與護理人員的沖突，都使得兒科護理工作在醫(yī)院護理工作中屬于較大難度的工作。
劉彩琴[6]（2014）研究了心理素質(zhì)在兒科護理中的重要性，文章通過在醫(yī)院的臨床護理實踐，分析了加強護理人員相關(guān)工作集體心理輔導(dǎo)前后的護理成果變化，最終結(jié)論得出心理素質(zhì)的訓(xùn)練是提升兒科護理效果的一項重要措施。陳艷姣（2008）通過分析86例兒科護理糾紛事件，得出了51.2%的兒科護理糾紛事故的主要原因來自護理人員的心理素質(zhì)問題。
4 環(huán)境細(xì)節(jié)在兒科護理中的作用
目前大部分醫(yī)院都對兒科病房進行了全面的改造，通過使得兒科病房更加貼近兒童心理的預(yù)期環(huán)境，使得小患者可以更加樂意的在兒科病房中接受治療，使得治療過程的患者配合度得到提高。但是，兒科護理單元的設(shè)計遠(yuǎn)不僅僅是貼墻紙貼畫和變換墻面和家具顏色那么簡單，不完善的兒科護理單元設(shè)計甚至?xí)由钚』颊叩臈l件反射，使得小患者的身心健康受到損害。
劉紅霞[7]（2012）從建筑工程的角度分析了兒科護理單元的人性化設(shè)計，提出了一整套兒科護理單元的環(huán)境藝術(shù)設(shè)計和功能設(shè)計的具體要求。郭志芬[8]（2011）提出了在兒科護理單元管理中醫(yī)院方的精細(xì)化管理要素，以及通過臨床護理試驗的方式，分析了試驗病房和普通病房的實際效果比例，試驗病房的患者滿意度超過普通病房13.7%（P
5 情景聯(lián)想及反思在兒科護士培訓(xùn)中的作用
實踐證明，兒科護理工作與其他科室的護理工作相比，有著其特殊性。所以，越來越多的醫(yī)院開始對兒科護士進行加強培訓(xùn)和職業(yè)培訓(xùn)。因為在加強培訓(xùn)和職業(yè)培訓(xùn)之前，兒科護士已經(jīng)具有了護理資質(zhì)，并且掌握了一定的護理技術(shù)和業(yè)務(wù)知識，所以，加強培訓(xùn)和職業(yè)培訓(xùn)的內(nèi)容，主要是提高護理人員的心理素質(zhì)。
鄒華[9]（2012）設(shè)計了聯(lián)合培訓(xùn)法在兒科護理教學(xué)中的具體課程，并且通過教學(xué)實踐報告的形式為我們詳細(xì)闡述了兒科護理加強培訓(xùn)的具體效果。經(jīng)過兒科護理加強培訓(xùn)的護理人員，在實際工作中的投訴率明顯降低，比沒有經(jīng)過兒科護理加強培訓(xùn)的護理人員投訴率低21.3%。馬潔[10]（2011）對兒科護理教學(xué)工作的課程設(shè)計進行了探討，通過對于兒科護理教學(xué)的課程升級，使得兒科護理學(xué)員可以更加快速的在單位適應(yīng)兒科護理工作。
綜上所述，通過各個環(huán)節(jié)的單方面提升對于兒科護理的實際效果提升作用都是存在的，而通過綜合化的兒科護理業(yè)務(wù)提升，就會使得兒科護理工作效果得到較大程度的改觀。
參考文獻：
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【關(guān)鍵詞】兒科、健康教育
中圖分類號：G479 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：1005-0515（2012）1-040-02
健康教育是一項有組織、有計劃、有評價的教育活動，它不僅要求護士熟練運用本專業(yè)理論知識和技能為病人提供健康服務(wù)，還要求護士必須掌握與之相關(guān)的知識和技能[1]。兒科的健康教育向來是健康教育中的難點和弱點，因為其對象的特殊性，內(nèi)容多、牽涉面廣，而且在內(nèi)容和方法上與其他科室有很大差別，所以健康教育難以取得滿意效果[2]。為此，臨床護理人員根據(jù)兒科健康教育的特性研究出不少切實可行的健康教育方法來提高健康教育的效果，以下是近幾年有關(guān)兒科健康教育方法臨床研究的綜述。
1 PDCA循環(huán)在兒科健康教育中的應(yīng)用
PDCA循環(huán)又稱作戴明環(huán)，是20世紀(jì)50年代由美國質(zhì)量管理專家戴明根據(jù)反饋原理提出的全面質(zhì)量管理方法，包括計劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)和處理(action)四個方面[3]。江愛萍[4]將PDCA循環(huán)應(yīng)用于兒童哮喘的健康教育，按照計劃、實施、檢查、處理的護理程序，實現(xiàn)健康教育的個性化、全程化、階段化；其健康教育效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)健康教育方式。針對兒科護士大多數(shù)學(xué)歷層次偏低，以及功能制護理養(yǎng)成的勤于動手、疏于動腦，滿足于正確執(zhí)行醫(yī)囑，從而造成護士的理論知識和學(xué)習(xí)動力不足的特點[5]，在兒科健康教育中應(yīng)用PDCA循環(huán)能鞏固、豐富護士的專業(yè)知識及綜合知識，有助于護患溝通技能的提高，促進護士對新知識、新理論、新技術(shù)的探究，使護士的理論與實踐水平都有明顯提高[6]。
2 制定單病種健康教育路徑
單病種臨床路徑是指對特定病種病人在住院期間按照預(yù)定的醫(yī)療護理計劃進行治療護理[7]。健康教育路徑是將臨床路徑的理論和實施方法借鑒于健康教育的實施[8]。健康教育路徑的實施首先成立健康教育路徑小組[8,9]，組織小組成員進行某病種健康教育路徑的知識與技能培訓(xùn)，應(yīng)用循證護理查閱資料，結(jié)合醫(yī)生的診療計劃，即臨床路徑，由護士長和護理組長共同制定該病種健康教育路徑表。護理人員根據(jù)健康教育路徑表時間順序逐項落實，并對患兒及家長的需求反復(fù)評估、教育、評價，達(dá)到最終目標(biāo)。王鳳嬌[9]等將健康教育路徑應(yīng)用于小兒肺炎后，平均住院天數(shù)和住院費用，要明顯低于傳統(tǒng)健康教育方式(p
3 采用程序化和量化健康教育方式，避免隨機健康教育
隨機健康教育指的是護士事前沒有周密的教育計劃，憑經(jīng)驗針對不同個體出現(xiàn)的健康問題給予指導(dǎo)[13]。隨機健康教育是患者出現(xiàn)問題才進行指導(dǎo)，缺乏預(yù)見性和系統(tǒng)性[13]，兒科健康教育內(nèi)容繁雜，涉及面廣，隨機健康教育無整體概念，內(nèi)容長短不一，患者及家屬容易遺忘，造成健康教育效果不能達(dá)標(biāo)。程序化健康教育就是收集資料進行評估、確立就健康問題、制定教育計劃、組織實施、連續(xù)動態(tài)的評價。謝凌云[14]等對程序化健康教育和隨機健康教育進行比較后發(fā)現(xiàn)，程序化健康教育有利于縮短住院日，提高治愈率。黃津芳[15]等研究發(fā)現(xiàn)程序化健康教育也可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。程序化健康教育以護理程序的流程為基礎(chǔ)，具有前瞻性、預(yù)見性和系統(tǒng)性，使患兒真正受益。相較于隨機健康教育，量化健康教育更加合理，更能提升健康教育的效果。量化健康教育指的是護士根據(jù)健康教育計劃，在每天對每個患者完成一定的健康教育內(nèi)容。有報道[13]量化健康教育在患者健康教育滿意度方面明顯高于隨機健康教育。有研究[16]顯示量化健康教育可顯著降低患兒對醫(yī)療環(huán)境的恐懼,醫(yī)療恐懼是兒童恐懼的重要方面。量化健康教育就是以記憶與遺忘的原理為理論基礎(chǔ)，每天宣教的內(nèi)容由淺入深、循序漸進，內(nèi)容較全面，不易遺漏[17]。
4 設(shè)置專職健康教育護士
由于兒科護理人員編制不足，工作繁忙，護士用于健康教育的時間有限[18]，且兒科病房陪住人更換頻繁，陪住人知識水平參差不齊，年齡較高的陪護人相對文化層次較低[19]，所以設(shè)1名專職健康教育護士，不參與日常的臨床護理工作，負(fù)責(zé)全病區(qū)患兒和家屬的健康教育工作，通過口頭宣教、開設(shè)病區(qū)健康教育小課堂、協(xié)助編寫新的健康教育處方和宣傳資料、出院患兒電話回訪的方式開展健康教育工作[20]。專職健康教育護士的設(shè)立提高了患兒及家屬對健康教育內(nèi)容的知曉程度，患者對護理工作的滿意度明顯提高，促進了護士提高自身素質(zhì)[21]，密切了護患關(guān)系[22]。胡榮[23]指出實施專職健康教育護士后病人對知識和技能的掌握程度、病人的參與意識、病人滿意度三個方面較以往健康教育方式均有顯著提高，設(shè)置健康教育護士能較大提高健康教育效果，值得推廣。
健康教育是一項低投入高收益的健康促進手段，Deborah Winders Davis[24]認(rèn)為對低收入家庭學(xué)齡前患兒哮喘最有效地干預(yù)手段就是健康教育。做好兒科健康教育工作勢在必行。
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1不同教學(xué)方法在兒科護理學(xué)中的應(yīng)用
1.1問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)(problem—basedlearning,PBI)教學(xué)法自20世紀(jì)7O年代起,國外醫(yī)學(xué)院校興起PBI教學(xué)模式。即以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法。其基本特點是以學(xué)生為中心,以老師為引導(dǎo)。以臨床問題為基礎(chǔ),以自我學(xué)習(xí)及小組討論為教學(xué)形式的課程模式。兩篇獨立的Meta分析對2O年來有關(guān)PBI在醫(yī)學(xué)教育方面的研究做了綜述,一致認(rèn)為,采用PBL教學(xué)方式培養(yǎng)的學(xué)生,在臨床知識測試、臨床工作能力及專科培訓(xùn)方面的能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳統(tǒng)教學(xué)方法教授的學(xué)生。
采用PBL教學(xué)方法教授兒科護理學(xué),可以通過以問題為載體的方式學(xué)習(xí)典型臨床病例,采用發(fā)現(xiàn)問題一分析問題一查找文獻資料一解決問題的滾動學(xué)習(xí)鏈的學(xué)習(xí)策略,學(xué)生通過解決臨床病人的疾病問題獲取知識。目的在于培養(yǎng)護生將兒科護理學(xué)基礎(chǔ)知識、基本理論、臨床技能、護理管理的知識有機融合,培養(yǎng)其將知識融會貫通的思維。
PBL教學(xué)模式從現(xiàn)象上看教師無須再圍繞某個知識點講細(xì)講透,實際上教師必須對某些知識點精通掌握才能提出中心問題,才能讓學(xué)生在解決問題的過程中把所要學(xué)習(xí)的知識點貫穿起來,形成一個知識鏈甚至知識網(wǎng)。因而PBI教學(xué)模式要求教師必須有駕馭問題的能力,因此該課題的核心問題是師資培訓(xùn)。而且,由于教學(xué)方法本生的特點,PBL教學(xué)需要的師資較多。在培訓(xùn)師資時可以以教學(xué)單元為單位,對參與教學(xué)的師資進行相關(guān)培訓(xùn),包括本教學(xué)單元的理論知識及臨床知識。臨床知識包括某一疾病的發(fā)病機制、診斷治療、預(yù)后及疾病轉(zhuǎn)歸等。
同時還包括對臨床相關(guān)疾病護理中需要觀察的重點,出現(xiàn)相應(yīng)的臨床問題時如何考慮和分析。通過PBL教學(xué),護生在學(xué)習(xí)過程中不僅可充分發(fā)揮主觀能動性,培養(yǎng)護生獨立工作、獨立思考和獨立獲取知識的能力,增強對兒科護理的興趣及日后在見習(xí)中的主動學(xué)習(xí),同時對護生臨床推理思維、批判思維、創(chuàng)造性思維能力的培養(yǎng)有非常積極的意義。
l.2模塊教學(xué)模塊教學(xué)依據(jù)知識結(jié)構(gòu)體系,形成教學(xué)模塊,實現(xiàn)一種“立體化”的教學(xué)方式。在l臨床課程中應(yīng)用模塊教學(xué)可以加強基礎(chǔ)課程和臨床課程之間的縱橫聯(lián)系,提高學(xué)生在臨床工作中獨立思考和解決問題的能力,為日后對臨床工作的總結(jié)和做臨床科研奠定研究基礎(chǔ),體現(xiàn)出以學(xué)生為本的教學(xué)思想醫(yī)學(xué)教,育網(wǎng)|搜集整理。
從事兒科護理工作,需要在嚴(yán)密觀察病情的基礎(chǔ)上獨立思考,透過現(xiàn)象看本質(zhì),及時發(fā)現(xiàn)病情變化,協(xié)助醫(yī)生解決臨床問題。整個教學(xué)過程通過以病人為中心,從臨床實用角度去認(rèn)識概念,加強概念知識的縱橫聯(lián)系,提高學(xué)生掌握和應(yīng)用知識的能力,提高對概念的理解程度。開展模塊教學(xué)教師必須對某些知識點精通掌握才能開展。另外,臨床病例的選擇和病情觀察與處理也會對教學(xué)效果起到關(guān)鍵作用。因此,教師必須具備豐富的理論知識和臨床實踐能力。
1.3教學(xué)中臨床場景的設(shè)置及多媒體的應(yīng)用兒科護理學(xué)是一門臨床實踐學(xué)科,如果在教學(xué)中設(shè)置臨床場景,病例在病案基礎(chǔ)上,以多媒體形式給出相應(yīng)的體征及實驗室檢查,就能增強教學(xué)的生動性,開展該方式的教學(xué),便于學(xué)生日后在臨床工作中快速回憶所學(xué)知識并適時應(yīng)用于臨床工作,避免出現(xiàn)高分低能現(xiàn)象。結(jié)合臨床場景的模塊教學(xué),從臨床護士觀察病情,醫(yī)師針對病情變化處理病人的角度人手學(xué)習(xí)典型臨床病例,引入相關(guān)的概念和理論,同時,幫助學(xué)生通過解決臨床病人的疾病問題獲取知識。教學(xué)目的在于培養(yǎng)護生將疾病的發(fā)病、診治及轉(zhuǎn)歸與l臨床工作有機融合,培養(yǎng)其在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題并且獨立思考和解決問題的能力。如通過典型病例講解使學(xué)生判斷臨床病人是否有脫水,脫水的程度和性質(zhì),如何糾正、補多少液、補什么液體、補液速度如何,解決上述臨床問題必須要理解血液滲透壓的概念,脫水情況下液體轉(zhuǎn)移的問題等。。2兒科護理學(xué)教學(xué)改革的意義和關(guān)鍵問題
關(guān)鍵詞：再評估 兒科急診 預(yù)檢分診
急診預(yù)檢分診是指在患者急診過程中快速予以分類的過程。隨著二胎政策的開放,兒科急診患者逐年增加,兒科急診擁擠現(xiàn)象越來越嚴(yán)重,而實際上這些患者中只有20%為真正的急診患者,80%為非急診患者[1]。急診候診患兒(即80%非急診患者)病情的輕重程度不一且兒科疾病發(fā)病隱匿、起病急、病情發(fā)展迅速、病死率高,故候診患兒極易轉(zhuǎn)變?yōu)榧薄⑽！⒅鼗純篬2]。因此為了保障真正的急診患者得到及時的救治,規(guī)范再評估在兒科急診預(yù)檢分診中的應(yīng)用尤為重要。本研究綜述再評估的概念及應(yīng)用,以為兒科急診預(yù)檢分診中的再評估提供參考。
1 再評估的概念及發(fā)展
現(xiàn)代分診強調(diào)再次評估(re-triage)[3]的概念。患者的臨床狀態(tài)是一個動態(tài)的過程,一旦有變化,會影響病情的分級,或者在獲得更多信息后提示患者病情具有緊急性,此時就必須對患者的病情進行再評估。
國外的主流急診分診標(biāo)準(zhǔn),如澳大利亞分診標(biāo)準(zhǔn)(Australasian triage scale,ATS)、加拿大預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)(Canadian triage and acuity scale,CTAS)、英國曼徹斯特分診標(biāo)準(zhǔn)(Manchester triage scale,MTS)、美國急診嚴(yán)重度指數(shù)(emergency severity index,ESI)都強調(diào)再評估及再評估的時間。ATS[4]規(guī)定在患者候診過程中,分診護士要定時對患者病情重新評估,避免患者在候診期間病情惡化。CTAS規(guī)定[5]在分診后要定時觀察患者病情,以防患者候診期間出現(xiàn)意外情況,再次評估、分級,確保了患者在候診期間的安全。
香港醫(yī)院管理局急診分診指南時規(guī)劃了不同級別對應(yīng)的就診區(qū)域及安全候診時間等多方面內(nèi)容,明確規(guī)定[6]分診護士在分診過程中,可以采取適宜的干預(yù)措施,如:吸氧、測血糖、查驗?zāi)虺Ｒ?guī)和尿妊娠、口服退燒藥、傷口止血包扎、骨折初步固定、心電圖、心肺復(fù)蘇術(shù)等。臺灣制定了5級檢傷及急迫度量表(Taiwan triage and acuity scale,TTAS),該量表包含了具體分診級別的定義、常見表現(xiàn)及再評估時間。
國內(nèi)2000年的報道中,就有關(guān)于“二次分診”的描述,當(dāng)時護理人員意識到檢驗初次分診正確的重要性,但關(guān)注點局限于傳染患者及危重患者的漏放[7]。2007年孫紅等[8]的報道關(guān)注點由“分科診治”到“病情分診”,提到了分診護士需要嚴(yán)密觀察候診人群,保證等候期間患者出現(xiàn)高危情況得到及時救治,其具備了“再評估”的雛形。2012年9月,國家衛(wèi)生計生委了《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》,規(guī)定了三區(qū)四級的急診預(yù)檢分診流程,但未對再評估量化指標(biāo)。2018年急診預(yù)檢分診專家共識[9]中首次對各級患者再評估進行了量化。
2 再評估的應(yīng)用
李潔明[10]的研究認(rèn)為急危重患者可能在繁瑣的就醫(yī)環(huán)節(jié)中錯失了最佳治療時間,肯定了再評估在急診預(yù)檢分診中的重要性;Kleber等[11]、顧玲等[12]、徐超等[13]的研究表明通過預(yù)檢分診再評估能提高潛在生命威脅的發(fā)現(xiàn)率,降低漏診率,提高搶救成功率;劉芯如等[14]研究發(fā)現(xiàn),再評估的實行,不僅改善了就診流程,還普遍提高了護理人員的主動服務(wù)意識,有效地減少了護患糾紛;王新剛等[15]的研究也肯定了對傷員病情進一步再評估的急救流程;位蘭玲等[16]的報道中通過雙重檢傷這一再評估流程降低了群發(fā)傷患者漏診率,提高了患者滿意度;馮曉昉[17]和陳暉等[18]在初步分診后結(jié)合ECG檢查再評估急性心肌梗死患者,優(yōu)化流程、利于疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診治,減少了非典型心梗患者的死亡率,改善了患者的預(yù)后;胡佳辰[19]將再評估運用于危險性消化道出血病情不穩(wěn)定的患者中,取得了較好的效果;韓惠芳等[20]則認(rèn)為門診分診再評估可以檢查初次分診是否正確,是否將急重患者漏診,并能及時發(fā)現(xiàn)病情變化;鄭若菲等[21]系統(tǒng)地對標(biāo)準(zhǔn)化二次分診模式進行了研究,其研究中選取2015年7月—9月于某三級甲等醫(yī)院急診科就診的急診候診患者(年齡>15歲)4 543例為觀察組,從設(shè)置分診再評估崗、應(yīng)用風(fēng)險預(yù)警評估量化工具及再造二次分診流程3個方面,通過二次分診再評估早期識別了急診候診患者潛在的危險信號。但再評估在兒科急診分診中應(yīng)用的研究報道較少見。
3 小結(jié)
患者初次分診完成后,在一定時間內(nèi)或患者及家屬自覺出現(xiàn)癥狀改變后要重新對其病情進行評估、分級,以減少在候診等候過程中因病情變化或誤分診而引起的致殘或死亡[22]。再評估設(shè)定的意義在于及時發(fā)現(xiàn)急診候診患者的病情變化[23]。對急診候診患者再評估能避免分診不足(指為患者分診的級別低于患者實際的病情危重程度,可能存在患者病情惡化未識別的風(fēng)險,影響患者安全)和分診過度(指為患者分診的級別高于患者實際的病情危重程度,會造成急診醫(yī)療資源的浪費),準(zhǔn)確反映患者病情變化或傷勢的急危程度,即發(fā)現(xiàn)急診患者中具有緊急性(urgency)的患者,實現(xiàn)急診患者危重程度的準(zhǔn)確識別與合理分流。
現(xiàn)有的研究中,通過心電圖及影像技術(shù)等手段對急性心肌梗死、消化道出血等急危重癥患者進行再評估均有了較為成熟的運行流程。急診預(yù)檢分診專家共識中首次明確了各級急診患者的響應(yīng)時限與再評估機制,但是如何針對國情,在以非急診患者為主的急診中做到“充分評估、準(zhǔn)確定級”仍需進一步探索。此外,再評估在兒科急診預(yù)檢分診中的應(yīng)用報道比較少,較少有系統(tǒng)論述報道,且如何保證亞急診和非急診患者在候診時間超過響應(yīng)時限時獲得及時準(zhǔn)確的再評估也是今后的研究方向之一。
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1 HFMD的臨床特點
手足口病是丙類傳染類疾病，起病急，傳染性強，經(jīng)各種途徑侵入人體后，主要在咽部或小腸粘膜等上皮細(xì)胞和局部淋巴組織繁殖，大部分為隱性感染，產(chǎn)生特異性抗體，而少數(shù)人因機體免疫力低下，病毒進入血液產(chǎn)生病毒血癥，進而侵犯不同靶器官導(dǎo)致感染的播散[4]。根據(jù)崔焱主編的兒科護理學(xué)中由EV71感染的臨床表現(xiàn)，分為五期，手足口出疹期、神經(jīng)系統(tǒng)受累期、心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期、恢復(fù)期，開始起病急，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手足口臀等部位出疹，如斑丘疹、丘疹、小皰疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲差等癥狀，隨著病情進展，當(dāng)累及神經(jīng)系統(tǒng)時，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、煩躁、急性肢體無力、頸項強直等 ，嚴(yán)重者即為心肺功能受損，心率過快或過慢、呼吸淺促，出冷汗，面部發(fā)白，四肢濕冷，指（趾）發(fā)紺，血壓降低，甚至咳粉紅色泡沫痰。
2 護理
2.1 維持正常體溫
保持室內(nèi)室內(nèi)溫濕度， 患兒衣被不易過厚，汗?jié)竦囊卤患皶r更換。高熱期間密切監(jiān)測患兒體溫并記錄，藥物降溫的同時輔以物理降溫，如溫水擦浴，可在患兒額頭、頸外側(cè)、腋下、腹股溝、后背等部位，禁忌擦拭前胸、腹部、足底，盡量避開皮疹部位，并注意觀察患兒面色、呼吸、血壓、心率變化 ，半小時測量一次體溫。
2.2 口腔、飲食護理
給予患兒高蛋白、高維生素，高熱量、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以減少對口腔黏膜的刺激；其次，鼓勵患兒多飲水，多食蔬菜、水果，避免攝入辛辣、苦咸等刺激性食物，對于不能經(jīng)口進食者，需給予靜脈營養(yǎng)。做好口腔護理，保持患兒口腔清潔，進食前后用生理鹽水漱口，有口腔潰瘍的患兒可將維生素B2粉劑或碘甘油涂于潰瘍部位，以消炎止痛，促進潰瘍面愈合。
2.3 皮膚護理
保持患兒衣被清潔，將患兒指甲剪短以免抓破皮疹 ；在手足部皮疹未破潰處涂上爐甘石洗劑或5%碳酸氫鈉溶液，而對于皰疹意破潰者或有繼發(fā)感染者，局部使用抗生素軟膏，結(jié)痂處應(yīng)使其自行脫落，不要強行撕脫 。對于臀部有皮疹的患兒，應(yīng)加強臀部護理，若有感染可涂抹抗感染藥膏，如莫匹羅星，注意防止皮疹破潰以免患兒的分泌物污染。
2.4 病情觀察
密切觀察病情，尤其是重癥患兒，若患兒出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、肢體抖動、呼吸及心率增快等表現(xiàn)時，提示有神經(jīng)系統(tǒng)受累或心肺功能衰竭的表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)師，積極配合治療，給予相應(yīng)護理。
2.5 消毒隔離
由于HFMD傳染性強，易引起大范圍流行，所以做好隔離是非常關(guān)鍵的。患兒病房應(yīng)每天開窗通風(fēng)兩次，定時消毒病房內(nèi)空氣及患兒生活用物等，對于醫(yī)護人員，做好自身消毒，接觸患兒前后均要消毒雙手，盡量減少家屬陪伴及探視人員，降低人員流動，護理人員要做好陪護宣教工作，要求勤洗手、戴口罩。
2.6 健康教育
向家長介紹手足口病的流行病特點、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施等，對于在家隔離的患兒，教會家長口腔護理、皮膚護理、飲食護理及病情觀察，如有病情變化及時到醫(yī)院就診。流行期間不要帶孩子去公共場所，教會孩子加強鍛煉，增強機體免疫力，也有助于提高治療的依從性。
2.7 預(yù)防性護理
養(yǎng)成個人良好的生活習(xí)慣，如洗凈手、喝開水、吃熟食、勤通風(fēng)等，以降低手足口病的發(fā)生；HFMD流行期間實行預(yù)檢分診，診室內(nèi)要嚴(yán)格消毒，醫(yī)務(wù)人員在接診患兒前后要洗手；對于非一次性儀器和物品要擦拭消毒，對于日常用品、玩具等應(yīng)及時消毒處理，如有物品被患兒呼吸道分泌物和糞便污染，可高溫、紫外線或者化學(xué)方法進行消毒處理，早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療是預(yù)防HFMD的關(guān)鍵[15]。
【關(guān)鍵詞】護理細(xì)節(jié)護理糾紛防范
在醫(yī)療工作中，護理是一個不可分割的整體，醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛中常出現(xiàn)在護理工作某個細(xì)環(huán)節(jié)問題上，因此要真正理解醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護理理念轉(zhuǎn)向以人為本的個性化護理。兒科護理人員面對的是一種特殊群體性工作，患兒是情感表露坦率，對自身疾病不會表達(dá)，年齡不一，性格不一；家屬文化程度不一，經(jīng)濟條件不一，道德修養(yǎng)不一，隨著人民的需求越來越高，給兒科護理工作帶來很大的壓力。所以兒科護士必須有良好的思想道德涵養(yǎng)，以嚴(yán)肅、認(rèn)真、謹(jǐn)慎、耐心的態(tài)度為患兒、為家屬做好每個護理細(xì)節(jié)工作，滿足其心理需求，減少護患糾紛。
1兒科護理細(xì)節(jié)影響的糾紛
1.1人員配備和環(huán)境影響
護理隊伍配備不足，是目前護理一大問題，護士長期超負(fù)荷工作影響護理質(zhì)量，尤其是兒科護理工作，隨著季節(jié)性的發(fā)病率增多，工作量大。醫(yī)院無限制地加床不加人，嚴(yán)重導(dǎo)致護士缺編，由于人力不足所致的超負(fù)荷勞動，致使基礎(chǔ)護理不到位，更不用談做好細(xì)節(jié)工作，有時某個細(xì)節(jié)工作會在一定程度上損害了護患關(guān)系。影響護理工作的及時性和準(zhǔn)確性而引起的糾紛。
1.2護士的言行舉止對家屬的影響
護士的言行舉止對患兒及家屬很有影響力。患兒及家屬剛到醫(yī)院，本來對醫(yī)院就產(chǎn)生陌生感和恐懼感，對患兒的病情焦急，望醫(yī)護人員盡快給予治療，護士常處于患兒哭鬧的嘈雜環(huán)境中，除要付出較大的體力外，還要承擔(dān)沉重的心理壓力，造成身心疲憊，此時護理人員用冷漠的表情，生硬的態(tài)度，以及不恰當(dāng)?shù)恼Z氣對待患兒家屬，患兒家屬就對你評價為態(tài)度惡劣，不可信任的護士。使家屬對醫(yī)護人員產(chǎn)生極壞的影響，從此糾紛就出現(xiàn)了。
1.3心理素質(zhì)差，基本技能不熟練
兒科的護理工作對象是一種特殊群體性工作，他們之中都是獨生子女多，一個患兒住院就有1-4人陪護，患兒身體嬌嫩，又處于無知無助，適應(yīng)能力弱，見到穿白大衣的醫(yī)務(wù)人員就哭鬧不愿接受各種治療，加之家人的寵愛，心痛小孩痛苦，同時對護理人員期望值過高，對護士的技術(shù)操作無信賴感，造成挑剔、否定拒絕的態(tài)度，為將患兒痛苦降低到最低限度，要求護士操作一針見血、一次到位。此時，無形中造成護士精神高度緊張，加上護士心理素質(zhì)差，技術(shù)操作不夠熟練，操作時未達(dá)到家人的期望，給小孩帶來痛苦與恐懼而引起糾紛。
2忽略某個護理細(xì)節(jié)工作
做好護理某個細(xì)節(jié)工作是體現(xiàn)護理人員的工作作風(fēng)，是防范醫(yī)療護患糾紛的環(huán)節(jié)之一，細(xì)節(jié)工作是比責(zé)任心更細(xì)致的一層工作，也是對病人關(guān)心照顧周到一種體現(xiàn)，是人們看不見，摸不著的。在護理工作不要忽略某件小事，如患者入院時，由于其特殊性，家人大包小包的拿來，護理人員給予幫忙，也會令其感激。細(xì)節(jié)也是體現(xiàn)一個人的作風(fēng)優(yōu)劣和職業(yè)道德、修養(yǎng)和行為。忽略了他家人就產(chǎn)生一種不信賴，不安全，不滿意的表現(xiàn)，從此糾紛就出現(xiàn)了。
例如：
2.1人員編制問題
由于人員編制不足，加上工作瑣碎，工作量大，從病兒進到住院部住院至護理人員完成對患兒的各項操作治療，需要一連串的手續(xù)及需一定的時間，患兒入院后未得到及時的治療而產(chǎn)生焦慮，引起爭執(zhí)。或因輸液過程中，輸液針口腫，拔針后未及時給予重穿刺輸液和接液體不及時，有的患兒只有一個人陪護，在各種生活問題上無法照應(yīng)，護理人員無法關(guān)心、幫助、照顧到位而引起的糾紛。
2.2護患溝通問題
兒科工作是一種特殊性工作，而對兒科護理人員的要求越趨嚴(yán)格，心理素質(zhì)差，操作不熟練，在進行兒科靜脈穿刺，特別是進行小兒頭皮靜脈穿刺，在操作前未與家長做好細(xì)節(jié)解釋工作，一旦穿刺不成功，家人就對你產(chǎn)生不滿意、不信賴，以為你把他的患兒作練習(xí)、作試驗而引起糾紛。在無菌操作方面不注意某個細(xì)環(huán)節(jié)的消毒，家人產(chǎn)生質(zhì)疑而引起糾紛。輸液點滴速度根據(jù)小兒年齡大小、體重、病種、病情而調(diào)節(jié)點滴速度，由于護理人員未交帶好速度快慢理由及注意事項。家人不理解而引起糾紛。輸完點滴后拔針，因小兒特殊，粘貼的固定膠布較多，而且有部分粘貼在頭發(fā)上，護理人員匆匆忙忙的拔針，不注意某個細(xì)節(jié)動作，引起小孩的疼痛哭鬧，家長的不理解引起家人反感而產(chǎn)生糾紛等等。
2.3患兒家屬問題
由于家屬對醫(yī)護人員期望值過高，缺乏醫(yī)學(xué)知識，對護理人員的技術(shù)操作效果難以做出公正、客觀的評價，易造成挑剔，有的經(jīng)濟條件好的，認(rèn)為出了錢給醫(yī)院，就要求護理人員由他擺布，不聽從解釋，不理解醫(yī)護工作，影響各項工作及溝通的工作進行。
3糾紛對醫(yī)院、對護患雙方的影響
一旦發(fā)生護患糾紛，不僅影響了醫(yī)院正常的工作秩序，也增加了醫(yī)院經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，損害了醫(yī)院合法的經(jīng)濟效益，挫傷了醫(yī)護人員的積極性，影響了醫(yī)院和醫(yī)護人員在社會上的聲譽，同時處理和調(diào)節(jié)醫(yī)療糾紛相當(dāng)棘手、而且具有難度大、技術(shù)性強，環(huán)節(jié)多，工作量大，不論何種原因，何種類型引起的最終采取的方式以解決的糾紛，均會對社會、對護患雙方造成很大的影響。
4防范
4.1合理配備護理人員
壯大護理隊伍，增加護理人員編制，加強臨床一線護士的配備，特別是兒科護理人員的配備，合理調(diào)配人員，合理排班，改變長期超負(fù)荷的工作狀態(tài)，從而提高兒科護理質(zhì)量，促進護理人員在護理工作中做好、做細(xì)，提高患兒家屬的滿意度。
4.2加強護士業(yè)務(wù)素質(zhì)提高
過硬的技術(shù)是架起患兒及家長對護理人員理解與信任的橋梁。在兒科護理人員沒有過硬高超的護理技術(shù)，是通過平日鍛煉培養(yǎng)的結(jié)果，在工作中不斷學(xué)習(xí)，不斷提高，不斷總結(jié)經(jīng)驗，特別是年輕護士，要虛心學(xué)習(xí)，虛心請教，年輕護士向高年資護士學(xué)習(xí)，有過硬的本領(lǐng)，才贏得病兒及家屬的稱贊和信任，才能提高病人滿意度，降低投訴率，減少護患糾紛發(fā)生。
4.3恰當(dāng)語言溝通與細(xì)節(jié)觀察
在溝通交流中護理人員態(tài)度和藹、熱情、關(guān)心、同情心，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)恼Z言，注意語言上的某個細(xì)節(jié)談話，對患兒語言溫柔，清晰易懂。贊美，稱呼盡量用小名和昵稱。對家屬語言規(guī)范禮貌，多用解釋性語言，對家屬提出的疑問，給予合理的解答，同時提供微笑服務(wù)如高雅脫俗的言談，誠摯溫馨的笑容，親切謙遜的態(tài)度，融洽護患關(guān)系，并觀察家人的細(xì)節(jié)表現(xiàn)如何，是高興、焦慮、抑郁等。對此細(xì)微觀察做出判斷，根據(jù)情況予以安慰。并用手輕輕撫摸患兒的額頭，握握小手，當(dāng)家人照顧不便時給予幫助解決。取得其配合和認(rèn)可，杜絕護患糾紛。超級秘書網(wǎng)
4.4具有良好形象
護士個人形象代表著醫(yī)院的整體形象，也代表著護理隊伍群體形象，護理人員除著裝得體、儀表端莊、舉止文明大方得體給患兒家屬留下良好的第一印象外，還要學(xué)會控制自己的情緒，取得家屬的寬容、諒解信任，所以患兒家屬對護理工作的滿意度是衡量護理工作、護理質(zhì)量好壞的一個尺桿，護理細(xì)節(jié)之處看不見、摸不著，我們護理人員更要在人們看不見的地方做好護理細(xì)節(jié)工作，任勞任怨。俗話講：細(xì)微之處見精神，細(xì)微之處見作風(fēng)，細(xì)微之處樹形象。細(xì)節(jié)工作決定護理人員服務(wù)工作作風(fēng)，質(zhì)量水平和效率。
4.5具有良好的職業(yè)道德修養(yǎng)
【關(guān)鍵詞】靜脈留置針；臨床應(yīng)用；進展
【中圖分類號】R72 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0654-01
隨著我國醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我國兒科醫(yī)療和護理技術(shù)也取得了較大的發(fā)展和進步。小兒靜脈輸液作為兒科重要的給藥形式之一，其操作方式對于兒童的疾病的治療有著重要的意義。現(xiàn)在對靜脈輸液的的患兒使用靜脈留置針，不僅操作簡單，減少了反復(fù)穿刺的痛苦，保護了血管，便于搶救，減少了患兒痛苦的同時也減輕了家長的焦慮，也減輕了護士的工作量。現(xiàn)綜述如下。
1靜脈的選擇
選擇靜脈血管的時候，以相對粗直、血流豐富、有彈性、避開關(guān)節(jié)、無靜脈瓣、易于固定的血管為佳，這樣可以降低血管內(nèi)壁損傷，盡量避免發(fā)生靜脈炎，最大地延長留置時間。新生兒穿刺部位最好是頭部靜脈，嬰幼兒穿刺的最佳部位也是頭部靜脈，而學(xué)齡兒穿刺部位則最好是上肢[1]。重癥嬰幼兒因血管萎陷，躁動不安等因素使得頭部及四肢淺靜脈穿刺不易成功，股靜脈、頸外靜脈及腋靜脈留置技術(shù)的應(yīng)用正好彌補了這方面的不足[2]
2穿刺的方法
2.1遵醫(yī)囑配置藥物，排好空氣，接上頭皮針備用。取出留置針并旋轉(zhuǎn)松動外套管，消除粘連，檢查留置針是否帶鉤、彎曲。
2.2選擇穿刺血管，常規(guī)消毒皮膚不小于88cm，（周圍血管應(yīng)剃去毛發(fā)10cm范圍）。
2.3操作者站在穿刺側(cè)或頭側(cè)，左手固定穿刺血管，右手持留置針，針尖與皮膚呈10°～20°角刺入，見回血后退出針芯O.2cm，再沿血管走向?qū)⑼馓坠苋克腿搜軆?nèi)，（因留置針芯比外套管長0.1cm退出O.2cm使針芯的針尖完全在留置針外套管內(nèi)，避免送入血管時刺破血管），用無菌敷貼固定留置針[3]。此為雙手送管法。文艷等[4]提出右手拇指指腹置于Y管分叉處前推外套管，食指指腹置于針翼前端，中指放于針翼下方起支撐作用，后退針芯與拇指前推套管同時進行并確定外套管前端超過針芯斜面時，用右手拇指與食指夾緊外套管與針芯，將留置針外套管與針芯一起送入血管，再退出針芯松開止血帶，穿刺完畢，用無菌透明敷貼作密閉式固定導(dǎo)管。此法使外套管在血管的走形過程中始終有針芯的支撐，又避免送管過程中針芯刺破血管，使留置針順利送入血管。
3不同部位靜脈留置針的固定方法
3.1頭部靜脈留置針的固定
嚴(yán)格按無菌操作進行，穿刺成功后選擇6cm×2cm布膠布固定針?biāo)ǎ偃?c×2cm布膠布錯過穿刺部位圓形固定延長管，同時留置針螺旋帽底部墊一無菌棉棒大小的棉球，避免長時間壓迫，引起局部淤血，最后留置針針眼處選用3M無菌透明敷貼繃緊固定，反復(fù)按壓周邊，避免因汗液造成不沾。此法固定是由于患兒活動度大，易哭鬧，汗腺分泌旺盛，創(chuàng)可貼具有消炎、止血、吸收性強的作用，且透氣良好，能吸收汗液，減輕汗液對針眼創(chuàng)口的不良刺激，
充分散發(fā)皮膚的熱量，同時加強留置針的穩(wěn)定性。頭部靜脈固定，還可給患兒帶一棉線有彈性的頭網(wǎng)加強固定，避免患兒將套管拔出。
3.2手背靜脈留置針的固定
嚴(yán)格按無菌技術(shù)操作規(guī)程進行穿刺，成功后根據(jù)患兒手的大小選擇無菌敷貼，采取無張力固定，敷貼的正中對準(zhǔn)穿刺孔，從正中向四周粘貼，邊撕邊壓，均勻貼在皮膚上，中間不留空氣，保持無張力固定敷貼，延長管穿刺座用膠布固定于敷貼的上方，呈U型，再選用與留置針針?biāo)ㄏ嗤瑢捳哪z布，按患兒手的大小選擇長度，繞手一周粘貼，延長管及螺旋帽固定靜脈。此法固定是由于無菌有貼膜粘貼性強、固定牢固透明，易觀察穿刺點的反應(yīng)，又可防水，同時膠布纏繞一周加強留置針的穩(wěn)固性。手背靜脈固定還可給患兒套一平板手模型。將帶有穿刺針的手套入模板加強固定，避免活動使穿刺處軟導(dǎo)管打折。
3.3足背靜脈留置針的固定
前兩步固定根據(jù)患兒足的大小方法同手背靜脈固定方法一樣，最后一步在螺旋接管下方墊一小棉球固定延長管于患兒腿部，同時盡量為患兒穿一只寬松棉襪。此法固定是由于患兒雙足活動較手部活動頻繁。且夜間不易看護，穿好棉襪后不易將膠布卷起，加強留置針的穩(wěn)固性。肥胖患兒延長管固定膠布纏繞時應(yīng)螺旋上纏，避免直線纏繞引發(fā)固定部位水腫。由張榮枝提出[5]。
4封管的方法
封管是延長留置針留置時間的重要環(huán)節(jié)，為了提高小兒靜脈留置針留置的成功[6]。可使用生理鹽水或肝素正壓封管法，即輸液完畢時，將裝有5mL封管液的注射器的針頭插入留置針內(nèi)，均勻緩慢注入3ml，剩余2ml時邊推封管液一邊退針頭（推液速度>拔針?biāo)俣龋寡軆?nèi)壓力和留置針內(nèi)壓力趨于平衡，使封管液充滿留置針內(nèi)，防止回血現(xiàn)象，保持正壓封管[7]。許桂從[8]提出封管針頭若全部插入套管內(nèi)，封管液推注完后再退出針頭，可使血液隨拔針時的負(fù)壓倒流入套管腔內(nèi)，導(dǎo)致凝血堵管。必須采用邊拔針邊推注封管液的方法，使留置針管內(nèi)始終保持正壓，并充滿封管液，使血液不能回流，堵管發(fā)生率明顯降低。蔡華等[9]還提出輸液器內(nèi)的液體直接用于封管，即在輸液結(jié)束時將輸液器調(diào)節(jié)器調(diào)至最大.直接用輸液器內(nèi)原液，通過加快點滴速度，由一般治療速度每分鐘20滴～40滴加快達(dá)到每分鐘60滴～80滴，進液3ml～4ml時護士雙手將留置針延長管上的小夾子靠近Y接口端快速必上，使整個留置針管腔內(nèi)被液體充盈成為正壓狀態(tài)，使血管內(nèi)的血液不易逆行流人留置針內(nèi)，達(dá)到止壓封管的目的。兒科患者肝素的濃度在1-10U/ml，但凝血功能異常的患兒禁用肝素。新生兒和小兒不應(yīng)使用含防腐成分的生理鹽水進行封管。
5并發(fā)癥的預(yù)防
5.1非計劃拔管
是留置針在兒科使用中最常見的并發(fā)癥。主要原因有：由于患兒活潑好動，自主性差，留置針作為一種異物留置在患兒體內(nèi)，患兒總會不經(jīng)意的去抓撓，家長如看護不當(dāng)，易松脫；布膠布過敏，兒童皮膚嬌嫩，對刺激較敏感，膠布固定部位易出現(xiàn)發(fā)紅、皮疹，使患兒不適，自覺或入睡后不自覺拔管；固定不牢固，易發(fā)生于關(guān)節(jié)處的留置針，留置針碰觸到其他物品如枕頭、衣服后脫落。對策：做好患兒及家長的宣教，使其對留置針有客觀的認(rèn)識，從而主動配合，注意看護；加強對穿刺局部皮膚的觀察，如發(fā)現(xiàn)穿刺局部發(fā)紅、有皮疹，及時更換膠布，可用醫(yī)用布膠布代替，減輕過敏，使用時穿刺點局部需用無菌敷料或無菌棉球覆蓋；對于關(guān)節(jié)處的留置針，應(yīng)用夾板固定關(guān)節(jié)部位，以減少關(guān)節(jié)的活動[10]。
5.2導(dǎo)管堵塞
造成導(dǎo)管堵塞的原因很多：輸入血液、脂肪類、甘露醇類液體后，封管不徹底；穿刺肢體下垂，血液因重力作用回流入導(dǎo)管內(nèi)，未及時沖管；凝血機制異常的患兒易堵管。對策：對血液制品、高營養(yǎng)液、大分子藥物應(yīng)選擇較粗靜脈輸注，輸完后應(yīng)徹底沖洗管道，正確封管加強巡視，發(fā)現(xiàn)回血及時沖管，對凝血機制異常的患兒嚴(yán)格交接班。
5.3局部滲液
局部滲液是由于導(dǎo)管口已退至皮下而輸液仍在進行而引起局部腫脹，或?qū)Ч芸陔m仍在血管內(nèi)，但由于留置血管細(xì)小、通透性高、血流速度慢、藥物或溶液刺激性強、滲透壓大引起。應(yīng)加強巡視，合理調(diào)節(jié)滴速，穿刺部位盡量減少活動，可延長留置時間。
5.4靜脈炎
靜脈炎是靜脈留置針最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，與穿刺部位、無菌技術(shù)、留置時間、穿刺技巧、藥液性質(zhì)和量等因素有關(guān)[11]。其常見癥狀為穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，觸診時靜脈如繩索般硬、滾、滑、無彈性。發(fā)生靜脈炎后，應(yīng)立即拔出靜脈留置針，患肢抬高，給予喜
療妥局部涂抹。操作時嚴(yán)格無菌，盡量一次成功；輸注高濃度、刺激性強的藥物應(yīng)緩慢輸注盡量選擇粗直的血管，對于強心、利尿、擴血管的藥物應(yīng)選擇中心靜脈輸注。加強留置期間的護理，經(jīng)常詢問留置部位有無紅腫等不適。
5.5靜脈血栓形成：留置時間越長，發(fā)生靜脈血栓的機率越大，導(dǎo)管直徑的大小與血栓形成有密切的關(guān)系。因此為預(yù)防血栓形成，應(yīng)根據(jù)治療需要，盡可能選用外徑小的血管，盡可能穿刺粗、直、彈性好的靜脈，且置管時要求技術(shù)操作熟練，避免在同一部位反復(fù)穿刺損傷血管內(nèi)膜，促進血栓形成[12]。
6靜脈留置針的留置時間
靜脈留置針的留置時間與多種因素有關(guān)，留置時間長短主要取決于患者有無出現(xiàn)與靜脈留置針留置相關(guān)的局部或全身反應(yīng)。一般在3―5d左右。護士應(yīng)加強對穿刺部位的觀察，兒童如無并發(fā)癥發(fā)生，可用至治療結(jié)束[13]。靜脈留置針留置過程中，護士對穿刺部位及患兒體溫應(yīng)注意觀察，以防發(fā)生局部或全身感染。當(dāng)患兒發(fā)生液體滲漏、脫管和靜脈炎時應(yīng)及時處理[14]。
7健康教育
住院患者對靜脈留置針的接受程度較高，但維護知識缺乏，護理人員需做好維護工作，并加強對患者相關(guān)知識教育[15]。林秀蘭等[16]在使用留置針之前，應(yīng)用通俗易懂的語言向患兒家屬介紹使用留置針的目的、意義，在操作過程中取得家屬的配合并指導(dǎo)家屬掌握正確的靜脈留置針護理方法、注意事項、常見并發(fā)癥及其預(yù)防方法，留置期間告知家屬加強患兒的看護.保持穿刺部位干燥，預(yù)防感染，可降低小兒靜脈留置針并發(fā)癥發(fā)生率，延長靜脈留置時間。
綜上所述，目前小兒留置針的臨床應(yīng)用技術(shù)已經(jīng)相對成熟，但在臨床實踐中仍存在以下問題：一是新生兒及嬰幼兒的非計劃性拔管率仍高。二是小兒靜脈留置針穿刺技術(shù)水平直接影響急診、重危病人搶救的成功率，同時也是對護士基本功的衡量和對護理工作質(zhì)量的檢驗，因此提高靜脈留置針穿刺的成功率，并使其操作更趨于完善、規(guī)范將是護理同仁繼續(xù)探討的課題。三是小兒靜脈留置針在門診輸液中尚未完全代替頭皮針，原因除患兒自身血管條件限制外，還有某些家長擔(dān)心小兒離開醫(yī)院無專業(yè)人員監(jiān)護的情況下留置針在夜間的安全性，影響了其正常休息而拒絕接受留置針，四是如何讓留置針多留幾天仍是家長關(guān)心的問題。因此，護士在留置套管針之前做好解釋工作，加強心理護理十分重要。
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