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【關鍵詞】 臨床免疫學； 免疫檢驗； 實踐； 探索
臨床免疫學是免疫學與臨床醫學的重要連接環節。免疫學檢驗是以免疫學原理為基礎，利用各種具有敏感特性的標記技術，對各種病理和生理的免疫學指標行特異性、超微量地分析，包括細胞的、體液的診治及預后評估[1]。就免疫學檢驗進行準確定位，是臨床醫生依據檢驗結果對疾病進行診治和防控的有效技術手段，具有非常重要的研究價值。本文就臨床免疫學和免疫檢驗的相關實施與探索進行綜述如下。
1 臨床免疫學概念
臨床免疫學屬重要的免疫學分支部分，為免疫學應用到臨床醫學的途徑。免疫學技術的發展和進步與臨床免疫學技術的發展進步有著密切相關性，為臨床及時、科學的應用免疫學新技術，在疾病的治療、監測、確診、預后中均發揮重要的引導及參考作用[2]。隨著醫療科技的不斷進步，臨床上多種免疫學技術已被普遍開展應用，如流式細胞式和免疫細胞檢測及分類技術、血清蛋白電泳技術及各種肽類物質、激素、細胞因子、腫瘤標志的檢測技術等[3]。隨著目前檢驗項目在臨床的不斷增多，臨床醫務人員及患者自身都對臨床檢驗有更高的期待和要求，各種免疫學技術均需緊跟醫療科技發展步伐，更全面、迅速的發展，以盡快的與臨床應用適宜，進而開展臨床免疫學技術的嶄新局面。
2 臨床免疫學促進新技術發展
技術的產生、發展和創新基礎均需有相應的理論，如PCR技術、分子克隆技術等均為遺傳學或分子生物學重要的具有劃時代意義的技術。而這些技巧中，理論基礎為DNA的雙螺旋。同時免疫學的抗體理論與抗原對多種臨床免疫學新技術的產生也起到了推動作用，如標記技術、沉淀、凝集等的發展進展[4]。近年來，受細胞生物學、分子生物學的不斷滲透及免疫學的飛速積習難改展，使免疫學在理論上獲得了較大的突破。
3 臨床免疫學新技術發展特點分析
3.1 多學科交融 臨床免疫學經典技術包括免疫標記技術、溶血技術、中和技術、沉淀技術、凝集技術等。以上技術為臨床免疫學基礎，在臨床免疫學傳統及現代的理論中均占有較重要的地位。以上技術或其基礎上發展創新的技術至今仍在科學研究和臨床檢驗中廣泛應用。但生命科學在不斷發展，不同學科間漸較難明確區分和界定，形成廣泛的滲透和交叉的局面，而遺傳學和分子生物學的適體技術、分子雜交技術、PCR技術、染色質沉淀技術等免疫學新技術，使免疫應用范圍和理論不斷拓展。另外，臨床免疫檢驗中，組織學、細胞學中的顯微鏡技術也為一項重要的技術手段。如由普通顯微鏡與免疫組織化學技術聯合對抗原進行檢測，自身抗體采用熒光顯微鏡與熒光標記技術聯合進行檢測。且電子顯微鏡對細胞間的相互作用和免疫細胞的行為可直接行動態觀察。以上技術的應用，使臨床免疫學技術得到了較大豐富，為發展提供了動力及方向[5]。同時免疫學檢測數據顯著多，用日益復雜，有效分析數據和正確應用結果顯得較為重要故臨床免疫學與生物信息學、醫學統計學等學科的合作與交流也漸趨深入。
3.2 高通量、智能化、自動化的免疫新技術 臨床免疫學檢測具有同步化、智能化、自動化的特點，與傳統手工操作有較大的區別，如微粒子酶免疫技術、電化學發學分析技術等，毛細管電泳技術也在臨床廣泛應用，目的，生物芯片技術使整個檢驗醫學檢測實現了大規模、平行化、高通量的要求。同時，組學技術、后基因技術、酶聯免疫斑點技術的研究也不斷深入，極大的滿足了臨床免疫學需要。
4 免疫學檢驗定義
4.1 臨床免疫學中免疫學檢驗為重要組織部分 以基礎免疫學理論作指導，臨床免疫學對免疫學方法及技術不斷創新，在對疾病研究，特別是自身免疫病、腫瘤、傳染病、血液病、免疫缺陷病、變態反應性疾病的病發機制、診治、預后評估中發揮著重要作用，屬免疫學分支學科，是基礎免疫學內容與臨床免疫學內容的中間環節，為臨床醫師對疾病進行研究的相關技術方法。
4.2 免疫學檢驗的相關定義 依據免疫學原理，特別是抗體與抗原反應原理，對各種敏感標記進行利用，如熒光素、發光物質、放射性同位素等，特異地、超微量的對各種病理和生理免疫學指標進行分析，包括細胞的和體液應用，行疾病診治和評估的一組醫學臨床檢驗項目[6]。其要點為即對抗原抗體反應原理加以利用，又可對免疫學參數的各種內容進行檢測。
5 免疫學檢驗存在的問題
5.1 定位 目前，有一定數量的醫療單位中，尚未設立免疫學檢驗專業，無專業的檢驗設備，無實驗室，無固定的專業的檢驗人員，免疫學檢驗中的一些項目被分散在微生物實驗室和生化實驗室進行檢驗，對專業的發展造成了一定影響。
5.2 質量管理分析 雖免疫學檢驗中大部分項目在各大醫學中已參加了國家衛生部相關室間質量評估活動，但在對室內質量進行控制的環節中，仍較為薄弱。對于大部分免疫學檢驗項目，在質控品和標準品上，國內尚未做到有效統一，雖部分有供應，但項目不全，價格昂貴[7]。故多數試驗室質量控制不達標，導致檢驗質量不穩定。目前，尚普遍存在試劑缺乏統一的現象，檢驗結果中的假陰性、假陽性較難杜絕，為質量管理及標準化檢查帶來了一定難度[8]。同時，專業的免疫學檢驗人員較少，缺乏高素質、高學歷的帶頭人，同時也缺乏嫻熟操作的技術人員[9]。此外，還存在研究內容與臨床缺乏有效結合等，在疾病診治中未發揮有效作用[10]。
6 發展建議
針對免疫檢驗的重要性，醫院領導和檢驗科需重視免疫學檢驗專業的設置，設備引進、項目定位和人員配備，加強培訓，建全室內質量控制[11]，同時成立免疫檢驗學小組，就相關問題進行分析并制定解決方案，各級質量部分需加強參考品、質控品的管理，以提高檢驗效果，使臨床免疫學作用落到實處[12]。
7 小結
綜上，臨床檢驗為臨床免疫學的重要組成部分，各項技術的研發為臨床檢驗學發展提供了機遇，有效縮短了檢測時間，節約了樣本用量，實現了疾病準確、快速、無創的診斷。同時也需正視存在的困難，對復雜的數據行合理和有效的應用，以減輕患者負擔，控制成本。同時加強基礎研究的合作與交流，讓從業者加強各種技術的培養和學習，提高自身綜合素質，以滿足臨床免疫檢驗的要求。
參考文獻
[1] 王松華，羅識奇，周為民，等.28所醫療機構檢驗免疫學部分指標現場檢測調查[J].臨床檢驗雜志，2007，25（2）：154.
[2] Beutler B，Casanova J L.New frontiers in immunology.Workshop on The Road Ahead：Future directions in fundamental and clinical immunology[J].EMBO（European Molecular Biology Organization），2005，6（7）：620-623.
[3] 武建國.老年人抗病毒螺旋抗體測定的假陽性率偏高[J].臨床檢驗雜志，2006，24（4）：241-243.
[4] Hartmann M，Schrenk M，Dottinger A，et al.Expanding assay dynamics：a combined competitive and direct assay system for the quantification of proteins in multiplexed immunoassays[J].Clin Chen，2009，54（1）：956-963.
[5] 周鎮先，吳玉強，黃茂萍，等.國產抗HBs抗體試劑檢測結果的評價[J].臨床檢驗雜志，2007，25（1）：70.
[6] Shoshan S H，Admon A.Novel technologies for cancer biomarker discovery：humoral proteomics[J].Cancer Biomark，2007，3（1）：141-154.
[7] 葉應嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規程[M].第3版.南京：東南大學出版社，2006：559-712.
[8] 史俊敏，吳曉勇.臨床檢驗質量管理的重要性[J].檢驗醫學與臨床，2011，12（8）：2377-2378.
[9] 張偉民，宋超.落實質量考核與監督措施，促進獨立實驗室健康發展-對醫學獨立實驗室管理模式的設想與探討[J].浙江檢驗醫學，2009，7（3）：285-287.
[10] 師建國，田玉梅，郭芝芳，等.量子共振檢測在精神分裂癥診斷中的應用（摘要）[C].中國心理衛生協會殘疾人心理衛生分會第八屆學術交流會論文集，2010：288-289.
[11] 袁紅，黃文芳，楊明清，等.對四川省二級及二級以下醫療機構臨床實驗室的檢查及指導效果[J].現代預防醫學，2009，26（18）：126.
優化教學內容，強調理論教學與實驗教學并重，根據學生專業特點和學習能力，因材施教，合理歸納調整理論和實踐教學內容，根據知識結構特點，將理論和實踐教學內容劃分成幾個大的版塊，并對每個版塊的知識結構和內容特點進行歸納概括，提出相應的教學目標，便于學生對知識的理解，縱向把握醫學免疫學的知識結構，達到理論和實踐教學內容的多元化。在理論教學方面，我們將免疫學的基本內容劃分兩大版塊、四大部分的內容，即基礎免疫學和臨床免疫學兩大版塊，基礎版塊包括免疫系統介紹和免疫應答兩個部分;臨床版塊包括臨床免疫和疾病的診斷和預防兩部分。每一版塊每一部分知識結構不同，教學目標也不同，要求同學理解和掌握的方式及側重點就不同，免疫系統介紹的教學目標在于全面認識免疫系統的各個組成成分和功能，這些知識是對免疫系統的各個組成成分獨立的一一羅列，可以形象地理解為一些散在的橫向的點;而免疫應答部分的教學目標則更應該側重于理解由抗原啟動各免疫成分逐級活化，最后清除抗原異物的過程和機理，這一部分完全是連點成線的過程。臨床免疫部分教學目標在于如何將臨床疾病與免疫應答有機聯系起來，注重于理論和臨床實踐相結合。而疾病的診斷和預防的教學目的則更側重于培養學生的動手能力，可以在實驗教學中實施教學目標。在實驗教學方面，將16學時的實驗教學內容整合為基礎實驗、綜合性實驗和創新性實驗三大版塊。基礎實驗的教學目標主要是側重于基本實驗技能的培養，而綜合性實驗則側重于鍛煉學生理論聯系實際的能力，而創新實驗則鍛煉學生將所學知識融會貫通以及分析問題、解決問題的能力。
2積極調動教學環節的眾多因素，采用多元化手段
實施教學目標在明確各版塊知識結構的基礎上，結合教學目標，因地制宜，選擇適宜的教學方法和教學形式，充分調動學生的積極性和主動性，節約教學資源，達到教學效果最大化。如基礎知識版塊的免疫系統部分內容相對獨立，基礎性強，縱向聯系不深，在教學方法上我們可以采用“啟發式”、“引導式”教學法，教學形式上可以是老師講授，教學課件多采用圖片、動畫突顯知識特點，加深學習印象，也可以由老師提出問題，學生自主學習。也可根據知識點整理出針對每一章的自測試題，完成課堂教學內容后，布置學生自測，強化教學效果。也可將自測題上傳至學科教學網站，充分利用網絡資源指導學生，教師可通過自測題的完成情況來了解學生對此模塊教學內容的掌握情況。基礎知識版塊免疫應答部分則是將前面的基礎知識連點成線的部分，考查學生歸納整理分析問題的能力。在教學方法上我們主要采用“構建知識結構導圖法”［4］，將由抗原啟動各免疫成分逐級活化、最后清除異物的過程和機理繪制結構導圖，使抽象的知識形象化，加深學生理解。在教學形式上可以由老師講解，也可以由老師提出思路引導學生自主繪制，并舉行繪圖比賽。臨床免疫部分我們主要采用“以病案為中心”的教學方法。借助臨床病案的具體癥狀體征，分析免疫功能異常和病理性免疫應答的致病機制，便于學生在臨床中靈活運用基礎知識。教學手段可以由講授、病案討論以及就某一方向提出選題，由學生利用互聯網圖書館等資源作出綜述等多種形式組成。疾病的診斷和預防主要在實驗教學中實施教學目標，實踐教學對學生的專業技能、思維方法和能力培養十分重要，其目的是讓學生既掌握本專業的基本實驗技能，同時進一步強化理論知識。我們從基礎性、綜合性、設計性三個層次整合及進行實驗內容的設置，旨在培養學生嚴謹的科學態度、對學科基本實驗技能和技術操作的掌握、綜合分析和解決問題的能力及創新性思維。同時，也注重將新理論、新技術引入實驗教學內容中，使學生了解學科發展的方向，開拓科研視野，培養學生的創新意新意識，提高學生應用所學知識和技能分析解決問題的能力。并且通過課后實驗室開放，增加學生動手操作的機會，進一步加強學生實踐技能的培養。
3考核形式多元化，全面考查學生的學習效果
大黃蟲丸源于張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，原文記載：“五勞虛極羸瘦，腹滿不能食，食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經絡營衛氣傷，內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補虛，大黃蟲丸主之。”該方由大黃、熟地黃、黃芩、土鱉蟲、芍藥、桃仁、干漆、水蛭、甘草、蠐螬、杏仁、虻蟲12味中藥組成，具有活血散結、緩中補虛之效。臨床多用于治療形體羸瘦、腹滿不能飲食、肌膚甲錯、兩目黯黑、五勞虛極所致的干血證及婦女血枯經閉等證。近年來，隨著對大黃蟲丸藥理研究的深化，其臨床應用范圍也不斷擴展，尤其是在治療乙肝、肝纖維化、肝硬化、類風濕等與免疫失調有關的疾病方面療效肯定，藥理研究亦發現其功效與現代免疫理論相關。現將近15年該方與免疫調節機能相關的臨床應用與治則研究做一綜述。
1 臨床應用
現代研究認為，大黃蟲丸的功效與現代免疫理論密切相關，方中選用大量活血祛瘀之品，將體內陳舊瘀滯的物質清除，進而加快體內新陳代謝所需物質的產生，扶助機體正氣的恢復，以達到各臟腑功能正常的目的。這與現代免疫學所述免疫自穩有相似之處。因此，近年來大黃蟲丸越來越多地應用于臨床各科，尤其在治療慢性肝炎、腫瘤等與免疫失調有關的疾病方面療效更加顯著。
1.1 肝臟疾病
慢性乙型肝炎的發病機理，目前認為主要與免疫功能紊亂以及由此引起的病毒復制有關，因此，調整機體免疫狀態和抑制病毒復制是治療慢性乙型肝炎的關鍵[1]。近年研究發現，大黃蟲丸具有增強人體免疫功能的作用，聯用抗乙肝免疫核糖核酸能顯著提高患者HBV特異性細胞免疫應答，全面提高抗HBV免疫功能，并且在體內可誘導內源性干擾素的產生。龔氏等[2]應用大黃蟲丸聯合抗乙肝免疫核糖核酸治療乙肝患者77例，并與60例對照組患者相比較，結果顯示，治療3個月后治療組有48.08%的患者HBeAG轉陰，30.56%的患者出現抗HBe陽轉，均明顯優于對照組的13.3%。大黃蟲丸聯合抗乙肝免疫核糖核酸能有效改善患者的肝功能和消除癥狀。林氏等[3]用本藥與干擾素聯合治療慢性乙型肝炎。服藥方法：大黃蟲丸每次3 g，3次/d，干擾素300萬U，3次/周，肌注，6個月為1個療程。對照組給一般的保肝藥和維生素，兩組療程相同，且均不用降酶藥物，治療結果表明：聯合用藥組35例經6個月治療，顯效19例，好轉10例，總有效率為82.9%。對照組30例只有3例顯效，11例好轉，總有效率為46.7%。兩組比較，治療組明顯優于對照組。目前認為，肝纖維化是由于肝臟細胞外基質(ECM)分泌和降解失衡引起的。朱氏等[4]用大黃蟲丸治療101例慢性乙肝、肝纖維化患者，發現該藥能使患者血清肝纖維化指標顯著降低(P＜0.01)，而這些血清指標從不同側面可以反映ECM代謝和肝纖維化的進展狀況。大黃蟲丸具有加速ECM的代謝，減輕和抑制肝纖維化的形成，從而起到保護慢性肝損傷，提高機體免疫能力，抗菌消炎、抗病毒作用。趙氏[5]用大黃蟲丸合烏雞白鳳丸，隨癥加用歸芍六君子、一貫煎、六味地黃丸，治療肝炎后肝硬化患者50例，結果顯效22例，有效22例，無效5例，死亡1例，總有效率88%。用藥后腹水全部消退，38例脾臟大者，28例有不同程度的縮小。
1.2 腫瘤
大黃蟲丸原方主治五勞虛極贏瘦，內有干血，且有緩中補虛之功。本方組成以破血逐瘀之品為主，而仲景謂其緩中補虛乃邪祛正安之意。現代臨床認為腫瘤患者，在外形體消瘦、肌肉削脫、倦息乏力等符合“虛極贏瘦”之特點，腫瘤病灶可以看作是內有干血”。這些臨床表現正好與大黃蟲丸的主治特點相吻合。因此現代臨床常用于治療腫瘤疾病。劉氏等[6]通過近l0年的時間，觀察經病理和細胞學確診的腫瘤患者，其中包括肺癌、胃癌、惡性化學感受器瘤、肝癌、非何杰金氏淋巴瘤、乳腺癌共計57例。這些病患在經大黃蟲丸治療后發現，治療組患者0T試驗(結核菌素試驗)陽性率明顯高于對照組。說明大黃蟲丸可以改善腫瘤患者的細胞免疫機能，而細胞免疫在腫瘤免疫中起重要作用，因此大黃蟲丸治療惡性腫瘤的機理主要是通過增強患者的細胞免疫機能，提高宿主抗腫瘤能力，從而減緩腫瘤的發展，同時由于免疫機能的改善亦增強患者的抗感染能力，減少了患者的感染次數，從而提高療效，改善了腫瘤患者的生活質量。近年來國內外學者認為胃癌不僅與體液免疫、細胞免疫有關同時與免疫調節因子的關系也十分密切[7]。在對102例胃癌患者外周血T細胞亞群、NK細胞活性檢測后發現，T細胞亞群、NK細胞活性較對照組明顯下降，而在對IL-2進行監測時發現消化系腫瘤，尤其是進展期胃腸腫瘤患者明顯低于正常人。由此可見胃癌的發生與免疫有著密切聯系。許氏等[8]以本方化裁為黃參膠囊，治療晚期胃癌30例，結果患者的行為狀態明顯高于治療前(P＜0.05)；胃癌細胞凋亡指數，血清、胃液、胃癌組織的一氧化氮水平較治療前均明顯升高。
1.3 心血管疾病
趙氏等[9]觀察了大黃蟲丸對左心室肥厚的影響。發現本藥有抑制心肌肥厚的作用。陳氏[10]用大黃蟲丸治療頸動脈粥樣硬化斑塊患者50例，并設對照組30例，進行治療前后血脂、血液流變學指標及粥樣硬化斑塊的對比。結果表明，治療組總有效率與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.01)此外該藥還能降低全血粘度、血漿粘度、血小板聚集指數、凝血因子Ⅰ的含量。唐氏等[11]運用大黃蟲丸治療高粘血癥30例。用法：內服每日2次，每次1丸，收到滿意效果。趙氏等[12]用本藥治療腦動脈硬化癥，臨床實驗結果顯示，本藥對頭痛、失眠、震顫等改善率較高，對血壓有雙相調節的作用。治療后膽固醇、三酰甘油、β-脂蛋白均有不同程度的下降。微循環有顯著改善，有增進腦功能的作用，能提高患者的聽力視力，可使血管彈性增加，搏動性血流供應增加；改善腦循環的功能。
1.4 外科疾病
謝氏[13]以大黃蟲丸為基本方并隨證加減治療鶴膝風30例，療程1～6個月，結果顯示：病愈16例，顯效9例，有效3例，無效2例，總有效率93%。劉氏[14]用大黃蟲丸治療頸淋巴結核患者，1丸/每次，2～3次/d，1例服2個月，1例服3個月，1例服6個月，均治愈，觀察2～6年未復發。并用該藥治類風濕性關節炎1例，1丸/每次，2次/d。半年后關節腫脹減輕，活動較自如，指、腕關節腫脹消失，血沉4 mm/h。17年后隨訪，未復發。
1.5 婦科疾病
李氏[15]用大黃蟲丸治療乳腺增生癥66例，治療方法：于月經前10 d用藥，10 d為1個療程。結果治愈5例，顯效6例，無效2例，總有效率96.7%。現代醫學認為，子宮肌瘤的發生與內分泌紊亂、激素失衡有關，這些都受神經內分泌網絡的調控，而免疫系統可以通過多種途徑影響神經內分泌功能[16]。朱氏[17]用大黃蟲丸治療子宮肌瘤獲滿意療效。
1.6 皮膚及五官科疾病
中醫認為，扁平苔蘚多為素體陰血不足，脾失健運，蘊濕不化，復感風邪，風濕客于肌膚腠理，凝滯于血分或因肝腎不足，陰虛內熱，虛火上炎所致，治療多采用補益肝腎、健脾清熱涼血等法則，但療效一般。考慮到本癥主要病理改變為表皮角化過度，顆粒層增厚，棘層不規則增厚，基底細胞液化變性及真皮上部呈帶狀浸潤，暫且將其歸屬于增生過度性皮膚病。由于大黃蟲丸作用機制主要是軟堅散結，是治療增生性疾病之圣藥，而西醫之維甲酸霜主要作用也是抑制皮膚細胞的過度增生，二者合用確有良好療效，牟氏等[18]嘗試用大黃蟲丸內服，每次1粒，每日3次，空腹口服，服藥期間禁煙酒茶及刺激性食物，合并維甲酸霜外涂治療本病12例，獲得良好療效。不僅費用低廉，而且患者也樂于接受。對治療的l2例患者進行隨訪，半年后未有病例復發。李氏[19]用大黃蟲丸治療痤瘡，多發性咖啡斑及魚鱗病，收到滿意療效。鄒氏[20]用大黃蟲丸配服其它中藥治療眼肌無力及舌強各1例均獲滿意療效。
2 治則研究
現論研究首先認識到，中醫扶正諸法在臨床應用中能調節機體的免疫功能，為了揭示其作用機理，國內已有不少相關的實驗研究。李氏等[21]為了能深入探討中醫扶正法治療腫瘤疾病的機理，選用臨床常用的益氣養陰方對荷瘤小鼠細胞免疫功能進行檢測，結果發現，該方能夠提高荷瘤小鼠的總T細胞數，巨噬細胞吞噬率和吞噬指數以及NK細胞的殺傷活性。表明益氣養陰方能提高荷瘤抗體的細胞免疫活性，從而起到提高機體免疫功能的作用。此外，大量的實驗研究及臨床實踐表明，扶正方藥對人體的正氣不但有扶助作用.而且對人體的免疫系統具有調節作用。如補氣健脾的人參、白術、黨參、黃芪等可以促進網狀內皮系統和巨噬細胞的吞噬功能，增加白細胞數，促進白細胞的吞噬功能，誘生干擾素。肉桂、仙茅等溫補腎陽藥物具有促進抗體提前形成的作用[22]；鹿茸、菟絲子、枸杞子均可促進淋巴細胞的轉化，枸杞子還可增加IgG、lgA、IgM含量及抗體效價及抗體生成細胞，提高血清溶菌酶活力，提高NK細胞及IL-2活性，抗衰老[23]；女貞子可增加白細胞數，促進T細胞活性。對IL-2有雙向調節作用[24]此外補益類方藥四君子湯、四物湯、右歸丸、六味地黃丸、八味地黃丸、參脈注射液等均可明顯提高人體的免疫功能。補腎益氣血方藥治療腫瘤可明顯改善患者的細胞和體液免疫功能，如小柴胡湯能增強腫瘤患者巨噬細胞、K細胞、NK細胞、IAK細胞的殺傷功能，促進體內細胞產生干擾素和白介素；中藥單味藥(白芍、人參、黃芪、豬苓、枸杞子等)，復方(右歸飲、扶正抗癌沖劑等)治療癌癥均有不同程度的誘生IL-1、IL-2、IL-3、IL-6、TNF、IFN等的作用，從而通過細胞因子達到抗腫瘤的目的[25]。由此可見，扶正藥具有廣泛的提高免疫功能的作用。但也有一些研究表明，某些扶正藥如五味子、大棗、甘草等藥具有免疫抑制作用。
近年來，越來越多的研究表明，祛邪之法對免疫亦有調節作用。季氏等[26]通過研究中藥活血化瘀法對子宮肌瘤的治療作用和對IL-2R、TNF-α的影響，發現經中藥活血化瘀法治療后，原本高于正常人水平的IL-2R及TNF-α水平明顯下降，說明中藥活血化瘀法可通過降低血清IL-2R、TNF-α水平而起到抑制子宮肌瘤的發生。劉氏等[27]通過研究清熱解毒中藥對老齡小鼠免疫功能的影響，發現該藥在一定劑量范圍內可以增強淋巴細胞轉化率，使小鼠睥細胞產生IL-lα，IL-1β的量增加，表明清熱解毒中藥對老齡小鼠免疫功能具有多方面的調節作用。此外相關的實驗研究還表明，活血化瘀類藥可抑制機體病理性反應，對機體過強的免疫反應導致的自身免疫病有明顯的抑制作用。但大多數清熱解毒藥的抗菌抗病毒作用是通過增強機體的免疫功能實現的，如金銀花、苦參、黃連、紫花地丁可以誘生干擾素，且能提高淋巴細胞轉化率，有激活T淋巴細胞的功能，龍膽草、蒲公英可提高血清溶菌酶含量.增強溶菌活性等；大青葉可提高動物白細胞的吞噬功能，明顯增加動物的脾臟重量和白細胞總數及淋巴細胞數作用；苦參、夏枯草、金銀花、黃芩、生地黃、紫花地丁、板藍根等均能促進血液白細胞數量增加；夏枯草、牛黃、蒲公英、青蒿等能促進單核巨噬系統功能增強；黃芩、龍膽草、黃連、牡丹皮等均具有抗變態反應的作用[28]。蒲黃、三七、大黃等均有雙向免疫調節作用；龍膽瀉肝湯、銀翹散、安宮牛黃丸、溫清飲等均具有增強免疫功能的作用。大蒜、甜瓜蒂、洋金花、薏仁米、桑枝、莪術、川芎、紅花等瀉下、驅蟲、祛風濕、平喘、活血化瘀藥等均為免疫促進劑。
由上可見，扶正與祛邪為中醫治療的基本治則，兩者均有免疫抑制和增強兩方面的作用，故臨床上扶正與祛邪常并用以提高療效。有鑒于此，進入新世紀中醫理論界提出，扶正祛邪理論與西醫免疫相關。西醫認為，免疫是機體識別和排除一切抗原性異物(包括外來的和自生的)，以維持機體的生理平衡和穩定的功能。免疫功能正常，可使機體免除病癥，保持健康，免疫功能異常則可發生一系列疾病。而中醫所論正氣應該包含了人體正常的免疫生理，邪氣包含了異常的免疫病理，所以扶正祛邪理論與免疫學說是不謀而合的。中醫治療，正是通過“虛者補之，實者瀉之”采用補益、養陰、活血祛瘀、清熱解毒等方法使“陰平陽秘”，達到調節免疫水平的作用。可見，扶正祛邪和免疫之間有“異曲同工”之效。而本方是扶正祛邪，緩中補虛的代表方。因此，如能證明本合劑扶正祛邪的免疫調節機制，無論對于傳統中醫還是現代免疫學都將具有重要的意義。
3 小結
近1O余年來，隨著對大黃蟲丸研究的深入，藥理研究已不僅僅局限于抗凝、降血脂及改善血液流變等方向，對方劑主要成分免疫作用的研究已漸趨深化，現已證明組成本方的單味藥物多具有免疫調節作用，具體藥物不同對機體免疫功能影響不同。本方臨床應用也更加廣泛，特別是對慢性乙型肝炎、腫瘤等與免疫失調相關疾病的治療療效肯定，并提出本方活血化瘀、祛瘀生新可能調整了機體免疫狀態。并對其治則進行了大量檢索，也證實與現代免疫機理相關。因此，探討本方免疫機制，以便為這一傳統名方臨床深入運用與開發提供依據。
參考文獻
[1] 陳宗淦.抗乙肝免疫核糖核酸加乙肝疫苗治療慢性乙肝療效觀察[J].臨床肝膽病雜志，1998，14(1)：30－31.
[2] 龔 孟.大黃蟲丸聯合抗乙肝免疫核糖核酸治療慢性乙型肝炎療效觀察[J].實用臨床醫學，2004，5(5)：112.
[3] 林 峰，張復春，吳婉芬，等.大黃蟲丸與干擾素聯合治療慢性乙型肝炎35例臨床觀察[J].實用醫學雜志，1996，12(8)：549.
[4] 朱建平，肖蘭英.大黃蟲丸治療慢性乙肝肝纖維化療效觀察[J].咸寧醫學院學報，2001，l5(4)：281－282.
[5] 趙新敏.扶正化瘀治療肝炎肝硬化50例[J].江蘇中醫雜志，1988，9(6)：22.
[6] 劉寒英，陳善堂.大黃蟲丸治療惡性腫瘤57例[J].吉林中醫藥，2001， (3)：13.
[7] 危北海.中西醫結合消化病學[M].北京：人民衛生出版社，2003.644.
[8] 許岸高，李韶光，劉集鴻.黃參膠囊治療胃癌的細胞凋亡及NO機制研究[J].世界華人消化雜志，1999，7(4)：364－365.
[9] 趙習德，孔祥梅，張 凱，等.大黃蟲丸治療左室心肌肥厚的臨床研究[J].河南中醫，1996，16(5)：296.
[10] 陳俊發.大黃蟲丸治療頸動脈粥樣硬化斑塊50例[J].山東中醫雜志，2001，20(6)：331.
[11] 唐 麗，藏力學，楊崇清.大黃蟲丸治療高粘血癥30例臨床觀察[J].天津中醫，1995，12(1)：18.
[12] 趙英宗，王大忠，孫士玲，等.加味大黃蟲丸治療腦動脈硬化癥的臨床分析[J].河南中醫藥學刊，1995，10(6)：34.
[13] 謝新樣.大黃蟲丸加減治療鶴膝風30例[J].國醫論壇，1990，(5)：14.
[14] 劉光漢.淺談大黃蟲丸的臨床應用[J].陜西中醫，1991，12(6)：243.
[15] 李去病.應用大黃蟲丸治驗三則.陜西中醫，1990，l1(4)：163.
[16] 季培英，孟 煒.活血化瘀法治療子宮肌瘤的臨床免疫學研究[J].中醫藥學刊，2004，22(9)：1655－1660.
[17] 朱金明.大黃蟲丸治驗舉隅[J].山西中醫，1998，(4)：36.
[18] 牟寬厚，馮 捷，范 俠，等.大黃蟲丸合用維甲酸霜治療扁平苔蘚12例[J].江蘇中醫藥，2002，3(7)：31.
[19] 李靈巧.大黃蟲丸在皮膚科中的臨床應用[J].河北中醫，2002，24(5)：352－353.
[20] 鄒蘭谷.大黃蟲丸的臨床應用[J].江蘇中醫，1995，16(5)：35.
[21] 李涵健，劉嘉翔.益氣養陰方對荷瘤小鼠細胞免疫功能的調節作用觀察[J].中國免疫學雜志，l989，5(4)：248.
[22] 黃春麗.論虛實補瀉與免疫[J].福建中醫學院學報，1997，7(1)：46.
[23] 張國山.中藥及其臨床[M].北京：中國醫藥科技出版社，1991.157，186.
[24] 金 嵐.新編中藥藥理與臨床[M].上海：上海科學技術文獻出版社，1995. 79.
[25] 花寶金.腫瘤虛證及扶正培本治療的現代免疫機制研究[J].中國中醫基礎醫學雜志，2000，6(3)：60.
[26] 季培英，孟 煒.活血化瘀法治療子宮肌瘤的臨床免疫學研究[J].中醫藥學刊.2004，24(9)：1655.
【關鍵詞】 變態反應和免疫學；教學方法；教育改革
醫學免疫學作為生命科學發展的前沿學科，以其廣度的多交叉性和深度的多層次性，成為溝通基礎醫學和臨床醫學無可替代的橋梁學科。在分子生物學、細胞生物學、遺傳學等多學科的滲透下，當代醫學免疫學的發展日新月異，并顯示出和臨床疾病的發生、發展、診斷、治療以及預防等諸多環節息息相關，和生物技術的發展及產業化緊密聯系等一系列特點，加之免疫學理論具有相對獨立性，名詞新穎概念繁多，內容比較深奧抽象，學生初次接觸時，覺得學習較為困難。因此，如何適應當代醫學免疫學發展的時代要求，針對免疫學知識體系的特點，有效提高醫學免疫學教學質量，成為醫學免疫學教學的關鍵。幾年來，我們在免疫學教學中，注重加強教學改革，對學生在知識、能力和素質三方面進行培養，收到良好效果，現總結如下：
1 優化免疫學理論課教學內容，培養學生的主動學習能力
免疫學理論具有相對獨立性，內容比較抽象，新理論、新知識、新技術較多，在教學上歷來存在內容多而課時少的矛盾，如果教師為完成教學內容而滿堂灌，就會造成教師講的越多，學生得到的越少；教師面面俱到，重點不突出、難點講不透，學生的印象模糊不清，結果事倍功半，事與愿違。因此，在教學中必須從分析知識的內在聯系和教材內容的前后聯系出發，把握教學重點，找出難點和關鍵。并對知識結構進行重新優化組合，使之成為能為學生接受的知識框架，例如免疫應答是基礎免疫學的核心內容，以往學生反映本章理論深奧，難以掌握，為此我們在教學時，將每一種應答的基本內容設計為圖表進行歸納，把繁雜的文字敘述提煉為知識點串聯起來的框架，提供給學生最簡單、最有效的知識養分。在課堂上主要講解重點和難點內容，而對其他次要內容或比較容易理解的內容則略講或讓學生自學。根據學生情況，推薦一些新版專著及相關的綜述文章作為參考，以開闊其思路和視野。這樣，一方面在不失全面性、系統性的基礎上，緊扣重點、突破難點，精辟講解，使學生學得懂，學得精；另一方面也培養了學生學習和掌握新知識的能動性。
2 改革免疫學理論課教授方法，注重知識傳授與能力培養
2.1 運用啟發式教學，提高學生學習興趣［1］ 醫學免疫學概念多、抽象、不易理解，如果教學方法不當，很容易使學生產生疲勞感。因此，在教學過程中，教師要按照科學發展的規律、知識結構相互依存關系，由淺入深、由表及里，由特殊到一般地展現知識，啟迪學生在理解的基礎上掌握知識，加強記憶，舉一反三，觸類旁通。我們經常運用提問方式，把要講的內容以問題的形式提出，引導學生積極思考，然后圍繞問題以解答的方式授課；或者有的問題問而不答，讓學生自己思考、討論，激勵學生大膽質疑，老師學生共同解疑。比如在講免疫學緒論時，我們采用提問方式激發學生的興趣，如：首先提出青霉素過敏性休克是如何發生的？乙型肝炎如何預防等，然后簡單回答，最后小結免疫學與疾病的發生、診斷、預防、治療等息息相關，以此說明免疫學的重要性和激發學生對免疫學學習的興趣。
2.2 利用多媒體教學，加深學生對知識的理解［2］ 計算機多媒體技術將文字、圖像、聲音等多種載體結合在一起，具有信息載體多樣性、集成性和交互性等特點，它改變了“一本書、一張嘴、外加板書和掛圖”的傳統教學模式。近年來，我們在免疫學教學中應用多媒體進行教學，深受學生的歡迎，應用多媒體教學，省去了教師板書的時間，可以講授更多學生感興趣的問題，擴展學生的知識面，拓寬學生獲得知識的時間和空間范圍。此外，多媒體教學應用視聽結合方式表達授課內容，充分調動視覺、聽覺兩種功能的作用，為學生提供直觀、生動的感性認識，化深奧為簡易，化抽象為具體，化靜態為動態，使過于理論化、抽象的免疫學理論得到更形象、直觀的闡述，從而激發了學生的學習興趣，提高了學習效率。如在講解抗原提呈細胞章節時，可用幾幅帶有動畫效果的畫面，通過顏色和不同畫面出現的時間差的變化，比較形象地把抗原提呈細胞對抗原的攝取、加工處理及提呈過程展現給學生，收到事半功倍的效果。
2.3 對學生進行學習方法指導［3］ 古人曰：“授人以魚，一食之需，授人以漁，終身受用”。作為身心均發育成熟的大學生，其“會學”比“學會”更重要，又由于免疫學對初學者而言需要接受、理解、記憶的基本概念和基本理論太多，因此，指導學習方法是必需的。我們認為給學生有意識地介紹學習方法，對幫助其學好免疫學非常重要。在免疫學學習過程中，第一是要求學生上課時注重對問題的理解。在理解的基礎上，才能記住相應的知識，切忌上課當“打字機”。第二是要求做好筆記。因我們所選教材的內容豐富、繁雜，有時一次課涉及多個章節內容，如果學生上課時不做筆記，或做得不好，課后將難以把握本次課的主要內容和重點難點，這就要求學生邊聽邊在重點部分做符號，重點內容重點記，一般內容略記。重點的內容提示學生先理解聽懂，再留時間做筆記。第三是課后要求及時復習。因免疫學內容抽象，要理解的內容多，如不及時復習就容易忘記，而理不清其內在邏輯關系，學生不能在理解基礎上記憶就會感到難以記住。第四是要求階段小結。因為免疫學前后章節聯系緊密，前邊所學內容進一步為后邊的內容打下基礎，如果前邊的內容沒學好，學習“欠帳”越多，后邊的內容理解就越困難。因此，要求學生對前邊所學的內容要進行階段小結，并布置一定量的思考題；第五是指導記憶方法。因免疫學內容繁多，不好記憶，根據不同章節指導學生應用圖示、提綱、列表、對比等方法，通過這些方法的介紹，不僅讓學生獲得了相應知識，而且提高了學生獲取知識的能力。
2.4 引入PBL教學法，提高學生獨立思考、發現問題、分析問題和解決問題的能力 對臨床免疫學的內容，如超敏反應、免疫缺陷病、自身免疫性疾病、移植免疫、腫瘤免疫等，在學生對免疫學的基礎知識有一定熟悉和掌握的基礎上，我們采用PBL教學法［4］，進行病例討論。討論課前將病例及問題發給學生，比如“急性腎小球腎炎”病例，列出“初步考慮病人患何病？”、“發生機理如何？”、“如何進一步明確診斷？”、“如何預防？”等問題。讓學生查閱資料，預習相關的知識點，自學總結，準備小組討論提綱。在PBL教學課中，圍繞病例所提出的問題，首先由組長作中心發言，然后由其他同學進行補充或修正。再由教師提出新問題，讓作中心發言的學生解答，或由他人回答。若問題比較難，學生解決不了時，教師可做適當啟發和引導，如果仍不能解決，則由教師解答。PBL教學課結束前幾分鐘內，教師做總結歸納，強調一下重點和難點。此外，課堂討論前，教師應隨機地檢查學生的預習筆記，了解學生的主動學習情況。課后，教師根據學生的討論中的表現，實事求是，客觀地做出評定。這種教學方法，提高了學生的收集信息、處理信息的能力，獨立思考、發現問題、分析問題和解決問題的能力，自主學習和終生學習的能力。
3 改進實驗課教學，提高學生動手能力，培養學生創新能力
免疫學是一門實踐性很強的學科，因此，實驗的開設很重要。實驗課不僅可以驗證學生在理論課學到的理論知識，而且還能訓練學生的基本實驗技能、培養其科學思維能力。為此，我們增加了實用性強的實驗，并注重對實驗內容的整體安排。另外，對學有余力的學生，我們開展課外科研興趣小組活動，以問題為中心，讓學生圍繞某一問題查找文獻，收集資料，在老師指導下設計實驗計劃，親自動手完成相關實驗，分析實驗結果，寫成論文。比如以免疫球蛋白的分離、純化、鑒定為主線，安排了血清IgG的提純、酶聯免疫吸附試驗、SDS-聚丙烯酰胺凝膠電泳、免疫印跡等一系列實驗。這樣做不僅訓練了學生的基本實驗操作技能，同時還培養了他們的創造性思維習慣和對實驗結果的觀察、分析和表達能力，這對日后進一步深造及科研創新打下了良好的基本功。
4 利用網絡資源，開展高效輕松的課后復習方式，提高學習效果
醫學免疫學的內容需要反復理解和記憶，我們利用學院網絡資源，建設網絡課程，讓學生在課余時間上網自學和復習。學生可以通過終端與網絡中心連接，將課堂上講解的多媒體課件再從教學資料中心的服務器中讀取，對不理解的環節可反復觀看。同時，可以利用網上提供的練習題進行自我測驗，檢查學習效果。對還沒有掌握的內容再進行學習。這種做法，不僅降低了教師工作強度，而且提高了學生學習興趣和學習效果［5］。2006級學生醫學免疫學期考成績為（80.32±16.46）分，2005級學生期考成績為（72.78±21.75）分，統計學比較差異有顯著性（t=6.18，P＜0.01），2006級學生醫學免疫學期考成績比2005級學生有明顯提高。
綜上所述，我們根據免疫學的學科特點，對免疫學課程從教學內容、教學方法等多方面進行了改革，激發了學生主動學習的熱情，取得了良好的教學效果。
參考文獻
［1］ 楊靜，毛立群，牛秀瓏.醫學免疫學教學法初探［J］.山西醫科大學學報：基礎醫學教育版，2004，6（6）：571-572.
［2］ 程桂芝，郗雪艷，馬杰，等.多媒體輔助教學手段在醫學免疫學教學中的應用［J］.大連醫科大學學報，2004，26（4）：319-320.
［3］ 樊曉暉，楊海波.微生物學與免疫學教學的幾點體會［J］.廣西醫科大學學報，2004（21）：120-121.
1 近視與其相關抗原
1.1 ABO抗原 近年來，ABO抗原已被用于免疫遺傳性疾病的研究上，已知的可能與ABO抗原有關的眼病有原發性閉角型青光眼、近視性屈光不正、老年性白內障及視網膜色素變性［3］。
有關近視的遺傳方式看法不一，主要觀點有多因子遺傳、隱性遺傳、常染色體隱性遺傳、單因子遺傳、常染色體顯性遺傳等。胡誕寧等［1］對近視眼患者家族的社會調查結果顯示，父母雙方均為高度近視者，子代100%為高度近視。而有的資料卻表明，雙親單純性近視或變性近視，子代不一定都出現近視。孫成甲［4］在臨床研究中發現，父母都有近視而其子女患近視的不足半數。還有人認為中低度近視的發病有肯定的家族傾向性，與遺傳密切相關［5］。另外，通常人眼各部分遺傳性不同，軸長、角膜曲率及晶狀體后曲率遺傳性大，而晶狀體厚度及前曲率與遺傳無關，Sorsby［4］認為決定近視眼遺傳的主要成分是軸長。
1.2 HLA抗原 HLA是比ABO血型系統更為復雜和重要的強抗原系統。HLA抗原稱人類組織相容性抗原，又稱人類白細胞抗原，是具有極高度遺傳性的多型性膜抗原［6］。HLA抗原根據其構造、機能，分為Ⅰ類和Ⅱ類抗原。
目前已知有20多種眼病與HLA抗原有關［7］。1983年王蓉芳等人［8］發現HLA-B8陽性者易患高度近視，而HLA-B15陽性者不易患高度近視。Пучковская［9］發現，先天性近視與HLA-B7和HLA-B12是有聯系的，當近視患者同時有HLA-B7和HLA-B8抗原時，發生視網膜脫離的危險性升高。
至于HLA與疾病相關的機理目前學說較多，有擬態學說、受體學說、免疫應答基因、抑制基因學說、連鎖不平衡學說等［10］。目前較為關注的假說是疾病易感基因學說。有人發現，自身免疫病的易感基因不僅與HLA關聯，而且與一個特定的HLA單位體關聯［11］。
1.3 S抗原 S抗原即視網膜可溶性抗原。S抗原具有強烈的抗原性和致色素膜炎活性［12］，它能誘發產生實驗性葡萄膜炎和實驗性視網膜色素變性已被許多學者所證實，而有關近視與S抗原的關系，目前報道很少。Стукалов［13］在對有并發癥的高度近視患者進行免疫研究時發現，視網膜抗原的白細胞移動抑制試驗的移動指數降低到0.52±0.1。根據免疫學理論，如果移動指數等于1或接近1，說明機體對此抗原無特異性免疫作用；如果移動指數明顯＜1，表示機體對此抗原有特異性免疫作用。這就初步證明了有并發癥的高度近視患者的機體對視網膜抗原有過敏作用。近年來的研究發現［13］，眼底嚴重的變性改變不僅見于有并發癥的高度近視患者，而且也見于中度甚至輕度近視，眼底的中央及周邊都有變性改變，這些都不排除在屈光指數穩定的前提下，近視患者眼底并發癥的出現與自身免疫性損傷有關。
1.4 膠原(collagen) 膠原是組織中主要結構蛋白。現已證實，膠原與組織的增生、分化、粘附與運動以及關節、電解質平衡等都有密切關系［14］。
膠原是一個非常特別的纖維蛋白群體，它們在結構、功能和組織分布上相互間有差異。在眼組織中，只有Ⅰ～IX型膠原被定位。在所有含有膠原纖維的結締組織中都含有Ⅰ型膠原［15］，Ⅰ型膠原的功能是給組織以抗張強度。
人眼的鞏膜組織由纖維結締組織構成，而每個纖維束又由膠原纖維組成。在生化研究中發現，Ⅰ型膠原位于眼球的赤道部和后極部之間［16］。Marshall等［17］對老年人鞏膜的超微結構進行免疫金染色，結果表明，Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ型膠原在鞏膜中是存在的，并且在單個的膠原纖維內聯結得很緊密。
鞏膜膠原纖維的直徑范圍很寬，大的和小的纖維可能有不同的功能，這些功能決定了鞏膜的生化特性［15］。大纖維在膠原分子間交叉連接的密度大，所能承受的張力大，而小纖維與周圍基質之間的接觸面積大，纖維間相互作用強［18］。
然而，當患近視時，鞏膜膠原結構發生了顯著的變化，特別是眼球后極部發生了明顯改變，引起近視程度的加深［19］。Curtin等［20］用電鏡觀察了高度近視患者的鞏膜結構，發現高度近視患者鞏膜纖維多為板層結構且變薄，交織狀態變少，纖維直徑明顯變細，纖維橫斷面中異常的鋸齒樣、星狀纖維明顯增多。以上情況造成了膠原纖維更大的可伸展性，并減弱了膠原纖維之間的穩定性，使得鞏膜后極部纖維的周期性波動范圍擴展到62～70nm［19］。Лазук等［19］認為鞏膜膠原抗原結構破壞及改變的原因可能是自身免疫反應，為此研究了各種類型進展性近視患者的血清和淚液中的膠原抗體。結果50%～70%的患者在血清中發現了膠原抗體，對照組未發現。在評價免疫應答程度時發現，良性近視患者血清中膠原抗體濃度較高，特別是學齡期后天性且無并發癥的近視患者指標最高，而在并發有混合型周邊玻璃體脈絡膜視網膜變性的快速(年改變率＞1.0D)進展性近視患者，包括視網膜漆裂、格子樣變性和視網膜裂孔，在血清中“缺乏”膠原抗體。因此確定，患中、高度近視的兒童和青少年，形成了對膠原系統的免疫應答。可以初步推測，對于中、高度進展性近視患者來說，對膠原產生的自身免疫反應和血液中循環免疫復合物的堆積，造成了鞏膜的損傷，切斷了鞏膜內分子間與分子內的聯系，引起膠原免疫遺傳基因的改變，使得近視得以進行性發展，而當對膠原的自身免疫反應“起動”時，血清中膠原抗體的存在是確定的保護因素，因此可以說，血液中膠原抗體的含量相對少時，特別是在眼底有不同程度的改變時，這種相對低濃度的抗體可以成為鞏膜免疫病理學改變的標志，這種改變也是對惡性近視的預報。
2 近視患者的體液免疫狀況
Пучковская等［9］對56名年輕的近視患者進行了免疫學研究，結果發現IgG含量升高，IgM含量下降。而Казанец等［2］的研究結果是近視患者眼局部和全身IgM水平升高，以局部IgM的升高更為顯著，而IgG變化很小。Стукалов等［13］發現，有并發癥的高度近視患者血清中IgG降低，IgM升高，免疫復合物增加到98%±5%.對于不同類型近視患者的體液免疫狀況還有待進一步的研究。
3 近視患者的細胞免疫狀況
Пучковская等［9］的研究結果顯示，進展性近視患者外周血中淋巴細胞含量較正常人低，T淋巴細胞的相對數和絕對數明顯降低。Стукалов等［13］對有并發癥的高度近視患者的免疫學研究結果顯示，T淋巴細胞、輔T細胞和抑制性T細胞以及B淋巴細胞的含量明顯降低。可以推測，細胞免疫功能缺陷與近視發病可能有關。Пучковская等［9］的實驗性研究也證明了這一點。他以65只新生家鼠為實驗對象，用X射線照射家鼠的胸腺部位，結果損害了鞏膜組織的正常發育，導致鞏膜組織中發生變性改變以及膠原纖維的斷裂，影響了鞏膜的生物力學特性，成為了軸性近視發展的基礎，而細胞免疫即是在胸腺的控制下形成的。
4 結論
綜上所述，機體免疫狀況的改變在近視的發病機理中起著一定的作用。近視患者，尤其是有并發癥的高度近視患者的細胞免疫和體液免疫狀況與自身免疫性疾病患者的免疫反應指標相似。對于不同類型近視患者的細胞、體液免疫狀況，ABO抗原、S抗原，以及不同類型的HLA抗原、不同亞型的膠原抗原與近視發病的關系，還有待進一步的實驗和臨床研究，這無論對近視病因的理解，還是在臨床中用免疫方法預防、預測和治療近視都將是有益的。
參考文獻
1 楊鈞.現代眼科手冊.北京：人民衛生出版社1993∶563.
2 Казанец ли，Дюгвская ЛА．Состояние местногои системного
гуморалъного иммунитета улиц
с близорукостъю．Вестн Офталъмол 1988；(5)∶35-36.
3 楊朝忠.眼科免疫學.天津：天津科學技術出版社1989∶6.
4 孫成甲.近視眼與ABO抗原關系的初步研究.眼科新進展1990；10(1)∶9-11.
5 Goldschmidt E，Faurschou S，Work K.The importance of heredity and environment in the etiology of low myopia.Acta Ophthalmol1981;59(5)∶759-762.
6 水木信久，大野重昭.HLA抗原遺傳子の構成と眼疾患との關連.日眼會志1992；96(4)∶417-431.
7 楊朝忠，李昭珍，林振德.老年性白內障與ABO抗原關系的初步研究.眼科新進展1987；7(4)∶7-9.
8 王蓉芳，趙桐茂，步坤矩，等.高度近視患者HLA類型的分布.中華眼科雜志1983；19(4)∶228-230.
9 Пучковская НА，Шулвгина НС，Вушуева НН，и др.Нарушение имму нологческого сосояния
организма у болвнЪых близорукостЪю．
ОфталЪмол Журн 1988；(3)∶146-149.
10 付體輝(譯).HLA與疾病相關機理研究的新進展.國外醫學分子生物學分冊1990；12(1)∶33-34.
11 董桂玲，楊朝忠，張榮端.葡萄膜炎的免疫學研究.眼科新進展1991；11(4)∶52-54.
12 楊培增，李紹珍，潘蘇華，等.視網膜S抗原的提純及其致色素膜炎活性.中華眼科雜志1990；26(5)∶293-297.
13 Стукалов СЕ，Шелетнева МА，Куролап СА.
Клиникоиммунологические и
зпидемиологические исслования при высокои
осложненнои миопии.Вестн Офталвмол 1995；(2)∶16-18.
14 魯建華，鄭效蕙.膠原與角膜傷口愈合.眼外傷職業眼病雜志 1991；(3)∶216-217.
15 Marshall GE，Konstas AGP，Lee WR.Collagens in ocular tissues.Br J ophthalmol 1993;77(8)∶515-524.
16 Keeley FW，Morin JD，Vesely S.Characterization of collagen from normal human sclera.Exp Eye Res 1984;39∶533-542.
17 Marshall GE，Konstas AGP，Lee WR.Collagens in the aged human macular sclera.Curr Eye Res 1993;12∶143-153.
18 Parry DAD，Craig SA.Growth and development of collagen fibrils in connective tissue.In:Rugger A，Motta PM，eds.Ultrastructure of the connective tissue matrix.Boston:Martinus Nijhoff 1984∶34-64.
19 Пазук АВ，Слепова ОС．Исследование иммуннои реакдии на
關鍵詞：乙型肝炎病毒；酶聯免疫吸附法；核酸探針法
中圖分類號：R446.112；R512.62 文獻標志碼：A 文章編號：1008―2409（2016）04―0166―05
1965年Blumberg發現“澳大利亞抗原”，隨后確定為乙肝病毒表面抗原（HBsAg），1970年英國的Dane等在電鏡下鑒定了直徑為42 nln完整的乙肝病毒顆粒，又稱為Dane顆粒，1986年被列入嗜肝DNA病毒科，并闡明了顆粒的HBsAg、HBcAg、HBeAg等成分。乙肝病毒檢測技術經歷了20世紀60年代的放射免疫技術（RIA）、20世紀70年代的酶標技術（ELESA）、20世紀80年代化學發光技術（CLIA）、20世紀90年代的時間分辨技術（TRFIA）及現在正在研究的生物芯片技術。近幾年來，隨著對乙型肝炎發病機制、HBV感染與復制等研究的深入，發現HBV感染呈世界性分布，許多慢性感染者演變成慢性活動性肝炎、肝硬化、肝癌，嚴重威脅人類健康。現就乙肝病毒結構、檢測及其在臨床上的應用綜述如下。
1乙肝病毒結構
乙肝病毒結構是一個具有外殼和核心兩部分完整的乙肝病毒顆粒，直徑約42nm，HBV基因組有一個約3 200 bp小環行DNA結構，雙鏈長度不對稱。外殼厚7～8 nm，由脂質雙層和蛋白質組成的囊膜。核心部分――含DNA和DNA聚合酶（病毒復制所需的酶），DNA分子含有約3 200個核苷酸。它包括1個長度固定的負鏈和另一長度不定的正鏈。正鏈開放讀碼區，不能編碼病毒蛋白。而負鏈能編碼全部已知的乙肝病毒蛋白質，有4個開放區，分別稱為S、C、P及X，這四個開放區的開放讀碼框架為：①S基因區，由S基因和前S基因組成。S基因（核苷酸155～833）能編碼主要表面蛋白。前S基因能編碼Pre S1和Pre S2蛋白。②C基因區，由前C基因和C基因組成。分別編碼HBeAg及HBcAg。③P基因區，最長，約占基因組75%以上，編碼病毒體DNA多聚酶。并具有逆轉錄酶活性。④X基因區，可能編碼有154個氨基酸的堿性多肽，長鏈的裂口位于此區編碼HBxAg，并具有激活HBcAg基因的作用。
2乙肝病毒檢測方法
2.1固相放射免疫法（SPRIA）
該法是檢測乙肝表面抗原的經典方法之一。是利用放射性同位素標記已知抗原或抗體，使其與待測相應抗體或抗原結合，洗去未結合部分，最好用γ計數器測定放射性強度，從而推算抗原或抗體含量。優點：準確性和靈敏度都較高，檢測生物活性物質可達pg水平，比ELISA靈敏度高20倍。缺點：所需設備復雜，操作技術要求較高，鄉鎮醫療單位難以推廣。
2.2反向被動血凝改良一步法
反向被動血凝法（RPHA）檢測乙型肝炎表面抗原（HBsAg）具有靈敏、快速、簡便、可對表面抗原作相對定量等優點。改良一步法避免了非特異性凝集反應，操作過程及反應時間比反向被動血凝法快1倍以上。節省人力和試劑，適合于常規檢查和大規模體檢的確證試驗。在20世紀70年代至80年代，該方法檢測HBsAg在我國占據了重要地位。
2.3酶聯免疫吸附法（ELISA）
我國在20世紀70年代開始引入該法檢測乙型肝炎標志物，其發展迅速，很快覆蓋了醫學檢驗的諸多領域。優點：靈敏度高、特異性強、重復好、簡便、經濟，對環境和人體無危害，試劑有效期長，是檢測乙型肝炎病毒血清標志物首選方法。缺點：抗原抗體比例不合適可引起鉤狀效應；試劑不均一性、血清不稀釋產生的非特異性反應及檢驗人員熟練程度均可影響其準確性，影響檢測結果因素較多。
2.4膠體金免疫層析實驗（GICA）
該法是以膠體金作為標志物，利用層析作用檢測抗原或抗體。與ELISA比優點：可測末梢全血或血清，用量少、簡便、快速、不需儀器設備，尤其為無償獻血者現場采血前的檢測，提供了便利條件。缺點：靈敏度較低于ELISA，弱陽性標本容易漏檢。有學者采集40份標準血清分別使用以下3種方法進行檢測，電化學發光法檢出的陽性率為65%，靈敏度100%；進口試劑盒ELISA法的陽性率為65%，靈敏度100%；國產試劑盒ELISA法的陽性率為50%，靈敏度76.9%；膠體金免疫層析法的陽性率為22.5%，靈敏度僅為34.6%。
2.5微粒子酶免疫分析（MEIA）
此法檢測表面抗原是目前世界上檢測乙型肝炎病毒標記物的金標準。對HBsAg檢測靈敏度可達0.17～0.20 ng/ml，優點是：全自動檢測，人為造成誤差因素少，抗干擾能力強，重復性好，可單份檢測，對病情可做動態檢測。缺點：儀器和試劑成本較高，基層醫院難于普及。
2.6化學發光免疫法（ECLIA）
隨著電化學發光免疫分析技術的發展，化學發光應用到臨床免疫學檢驗，該方法學使用固相載體為順磁性微粒，擴大了反應面積，同時由于標志物的循環利用，延長發光時間，增加強度，大大提高了檢測靈敏度，能檢出低濃度至0.13 ng/ml的HBsAg，對于控制傳染源、流行病學及監測HBV復制狀態和評價抗病毒治療效果有重要作用。
【關鍵詞】 針刺
摘 要: 從體針、眼針以及綜合療法等方面詳細地論述了針刺在治療急性出血性腦中風臨床及機理研究方面的進展。與此同時也指出，只有很好地解決諸如診斷和療效標準不統一、病例太少、對照組設置不科學以及機理探討不夠深入等4個方面的問題，針刺在治療該病方面才會有更加廣闊的前景。
關鍵詞: 針刺;腦出血急性期;綜述
急性出血性腦中風是中老年人的常見病和多發病，具有起病急驟，病情危重，變證多端，復發率高以及治愈率低等特點，而且其發病率、病死率和致殘率均非常高，不僅給患者造成了極大的痛苦，而且也給家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔。目前西醫治療仍是治療該病最為有效的治療手段，但針刺治療本病不僅有其獨特的優勢，而且早已引起國內外同行的重視。筆者僅就針刺治療該病的近況做一簡要綜述。
1 臨床報道
1.1 體針
鄭健剛等 〔1〕 以醒腦開竅為主，疏通經絡、補益肝腎為輔設立醒腦組40例，用“醒腦開竅”針法以內關、人中、三陰交為主穴，極泉、委中、尺澤為副穴治療。同時設立西藥組（根據患者顱壓情況給予適量25%甘露醇，同時可用細胞活化劑如細 胞色素C、胞二磷膽堿等）30例作為對照。結果 兩組分別痊愈17例、8例，顯效12例、15例，有效10例、2例，無效1例、5例，總有效率分別為97.5%、83.3%。王洪生等 〔2〕 在對照組療法的基礎上用獨穴分期針刺治療本病66例。治療組分三期:病程在2周以內者針雙側豐隆穴，針用瀉法，每日2次，直至病程滿2周為止。休息2天，再針百會，先補后瀉，每日2次，直到病程滿4周為止。休息2天，再針雙側腎俞穴，針用補法，每日2次，直到病程滿6周為止。同時設立對照組（降顱壓、降血壓、維持水電解質平衡、活血化瘀等治療）66例。經6周治療，兩組分別治愈20例、18例，顯效17例、16例，有效12例、10例，進步10例、6例，無效7例、16例，總有效率分別為89.39%、75.76%（P
綜上可見，作為治療溫病邪入血分首選方的犀角地黃湯，其主藥犀角已禁止入藥。如何尋找和研究犀角合適的代用品，是我們要做的一項重要工作。縱觀歷代醫家論述及實踐經驗，以升麻代之者今多不用;以玳瑁代之者，只有在治療溫病熱擾心營引起的神昏譫語、斑色紫黑、痘瘡黑陷或衄血尿血時可取。在世界范圍內大力提倡保護瀕危野生動物的今天，功效似犀角且不受資源所限的水牛角，是犀角較為理想的代用品。設常規針刺組（閉證用提插瀉法;脫證用提插補法、灸法;中經絡者用平補平瀉法，即在進針得氣后均勻提插捻轉持續約10min）75例作為對照。經3～4個療程后，兩組分別基本痊愈37例、14例，顯效21例、13例，有效4例、12例，無效3例、15例，死亡10例、21例，總有效率分別為82.76%、52.00%（P
1.2 眼針
王鵬琴 〔5〕 取眼針雙側上、下焦區并辨證加減，行眶內刺和沿皮橫刺。同時以單純西藥組80例作為對照。結果兩組分別獲顯效49例、14例，有效52例、16例，好轉24例、29例，無效13例、21例，總有效率分別為90.58%、73.75%（P
1.3 綜合療法
高天宇等 〔6〕 治療本病分1周組52例和1月組50例，均取頭針穴位對側焦氏運動區、感覺區、足運感區和體針穴位風池、百會、風府、肩 肩 禺 、曲池、合谷、環跳、陽陵泉、足三里、懸鐘、解溪、委中、太沖并辨證加減，1周組在發病72h開始治療，1月組在發病30d左右開始治療，結果兩組分別痊愈10例、4例，顯效8例、11例，有效22例、20例，無效2例、15例（P
2 機理探討
2.1 對血液系統的影響
針刺對血液流變學、血脂質、TXB 2 、6-Keto-PGF 1a 等指標均有不同程度的改善作用。針刺通過對血液流變學的影響從而加速對微循環障礙的改善，主要是通過針刺對神經系統的刺激，利用“神經―體液”系統調節作用，一是調節局部毛細血管的血流速度、通透性等，二是通過對神經的調節來盡早建立腦部的側枝循環，包括大腦表面的側枝循環及深入到大腦皮質的微小毛細血管吻合支。其中整體及局部微循環障礙的改善是促進血腫吸收， 消除腦組織水腫，降低顱內壓的基礎 〔7〕 。除此之外，針刺頭部穴位治療急性腦出血可通過延緩腦血流量的降低，糾正腦組織缺血缺氧狀態，抑制神經元死亡進程，解除血腫遠區神經元的抑制而起到腦保護作用，這就不僅從根本上而且在一定程度上阻斷了其病理變化的先導原因，從多種途徑起到了腦保護的作用 〔8〕 。針刺的這種良性調整作用，也可能是通過修復血腦屏障（BBB）、降低BBB損傷后的神經元損害而起作用的 〔9〕 。
2.2 針刺對生化的影響
針刺能顯著地降低急性腦出血大鼠ET含量，提高CGRP水平，通過抑制ET和促進CGRP的釋放及其生物活性的作用，從而顯著改善腦水腫和腦組織血液循環，減輕神經細胞超微結構的損傷和神經細胞的死亡，此是針刺治療急性腦出血的一個非常重要的機制 〔10～13〕 。
針刺可顯著升高HDL，降低LDL，升高SOD、GSH-Px活性，降低TNF-α、NSE、LPO含量。提示針刺可降低血液的濃、粘、凝、聚狀態，保護線粒體功能，促進氧分子正常利用，防止其向自由基生成渠道轉移;阻止鈣離子超載與自由基生成惡性循環;針刺改善血液循環作用，有利于加速自由基的轉運清除，減少氧自由基對神經細胞的損害，使體內自由基的產生和清除建立起新的平衡，這是針刺治療急性腦出血的一個重要機制。與此同時，針刺能通過調整神經―內分泌―免疫網絡功能的紊亂抑制脂質過氧化反應，能穩定地增強腦出血時自由基酶活性，提高機體的免疫力，減輕炎性損傷，保護神經元免受更嚴重的損害，從而改善腦出血的預后。另外，針刺有促進氧自由基代謝，抑制自由基神經毒作用，這也是針刺能改善腦水腫的途徑之一 〔14～20〕 。
2.3 針刺對免疫學的影響
針刺能升高CD 3 、CD 4 /CD 8 水平，降低CD 8 水平，說明針刺能明顯地改善病人的免疫功能，提高機體的免疫水平，有望成為治療急性腦卒中的有效治療手段 〔21〕 。
2.4 針刺對腦電圖的影響
針刺即刻使SEP缺失波幅恢復，低波幅增高，潛伏期縮短。至于針刺產生即刻效應的機制，可能是針刺調節了大腦神經細胞的電生理活動，改變大腦皮層神經細胞的興奮性，使腦出血刺激或血腫壓迫而受到抑制的腦神經細胞的興奮性逆轉，使腦出血后處于休克或休眠狀態下的腦神經細胞覺醒，即腦皮層功能區神經細胞的興奮性的迅速恢復和腦代償功能的加強，促使腦電活動加快，并對中樞神經系統的傳導過程發揮促進作用 〔22〕 。
轉貼于
2.5 針刺對Hsp 70 的影響
針刺不僅能顯著地增加急性高血壓大鼠腦組織Hsp 70 表達，而且能顯著地增加該大鼠Hsp 70 mR-NA的表達。表明針刺能顯著地減輕高血壓腦出血大鼠腦組織超微結構的損傷，促進神經細胞修復，改善神經功能。因此，針刺通過增加Hsp 70 mR-NA基因表達，促進Hsp 70 蛋白表達，從而達到保護和修復神經元的作用，這是針刺治療高血壓腦出血的重要分子機制 〔23〕 。
3 展望
以上報道盡管從臨床治療和機理探討的不同層次、不同方面大體反映了針灸治療腦出血的進展情況，但是仍然存在一定的問題:一是臨床各家所采用的診斷和療效標準不統一，隨意性大，無可比性而言;二是腦出血急性期臨床病源缺乏，病例太少，影響深入研究;三是多數未設對照組或對照組設的不恰當;四是機理探討不僅少，而且多數停留在表面關系的探討和假說中。如此下去則會導致臨床和機理研究可重復性差，隨意性大，難以說明問題。今后的研究，應嚴格按照“隨機、對照、雙盲、重復”的原則進行，并規范以上四點，那么我們有理由相信針刺在腦出血急性期的治療上會越來越顯示出它的獨特性和廣闊的應用前景。
參考文獻:
〔1〕鄭健剛，周繼增，張存生，等.“醒腦開竅針法”治療腦出血急性期臨床療效觀察［J］.天津中醫學院學報，1996，15（4）:21.
〔2〕王洪生，于慶麟，竇茶花.獨穴分期針刺腦出血急性期66例［J］.針灸臨床雜志，1997，13（4、5）:81.
〔3〕行清椿，張書文.清降調督透刺治療腦出血75例臨床觀 察［J］.中國針灸，1998，（12）:719.
〔4〕靳淼，侯文靜.針刺治療高血壓性腦出血早期96例［J］.山東中醫雜志，2002，21（6）:347.
〔5〕王鵬琴.眼針治療出血性中風138例［J］.遼寧中醫雜 志，1998，25（4）:180.
〔6〕高天宇，張建民.針刺治療腦出血早期102例分析［J］.中醫藥學刊，2002，20（6）:813.
〔7〕鄭健剛，周繼增，張存生，等.“醒腦開竅”針法治療腦出血急性期實驗研究［J］.天津中醫，1996，13（5）:8.
〔8〕丁為國，李麗欣，許紅，等.針刺百會穴對急性腦血腫大鼠局部腦血流量的影響［J］.上海針灸雜志，2003，22（5）:7.
〔9〕紀曉軍，何宏，溫兆霞，等.頭穴針刺對大鼠急性期腦出血血腦屏障影響的實驗研究［J］.中國急救醫學，2001，21（11）:624.
〔10〕鄒偉，王惠，匡洪宇，等.針麻對大鼠腦出血急性期血漿 CGRP調整作用［J］.中醫藥學報，2000，（2）:58.
〔11〕鄒偉，王漢芳，匡洪宇，等.針刺對腦出血急性期大鼠血漿內皮素含量的影響［J］.中國中醫藥科技，1998，5（5）:302.
〔12〕鄒偉，王茉蕾，于學平，等.針刺對急性高血壓腦出血大 鼠血漿ET和CGRP調整作用［J］.針灸臨床雜志，2003，19（2）:50.
〔13〕鄒偉，李樹學，滕秀英，等.針麻對腦出血大鼠血漿內皮素的影響［J］.中醫藥信息，2000，（6）:43.
〔14〕曾碧梅，馮國湘，吳清明，等.針刺治療腦出血偏癱60例臨床觀察［J］.湖南中醫雜志，1998，14（2）:23.
〔15〕鄒偉，王漢芳，匡洪宇，等.針刺對腦出血急性期大鼠腦組織LPO和SOD的影響［J］.中國中醫藥科技，1999，6（6）:393.
〔16〕鄭諒，周瑩，李艷慧，等.針刺對中風血過氧化脂質和抗氧化酶的影響［J］.新中醫，2001，33（6）:42.
〔17〕田青，馬駿，劉又香，等.電針對實驗性大鼠腦出血急性期腦組織含水量及SOD水平的影響［J］.湖北中醫雜志，2002，24（2）:30.
〔18〕周爽，方邦江，王升旭，等.針刺對急性腦出血患者TNF-α、NSE、LPO的影響［J］.湖北中醫學院學報，2003，5（1）:39.
〔19〕羅松，廖方正，王秀英.針刺對家兔腦出血急性期超氧化物歧化酶的影響［J］.針灸臨床雜志，2003，19（4）:53.
〔20〕羅松，廖方正，王秀英，等.針刺對家兔腦出血急性期超 氧化物歧化酶、過氧化脂質的分時影響［J］.上海針灸雜志，2003，22（5）:10.
〔21〕姜淑云，杜晶，東貴榮.頭穴針刺治療急性腦卒中的臨床免疫學研究［J］.黑龍江中醫藥，2001，（1）:53.
臨床檢驗學是一門實踐性很強的學科，經過臨床檢驗教學工作的經驗積累，筆者認為作為一名合格的臨床檢驗教育工作者，思考如何提高臨床檢驗教學質量，著力培養學生的動手能力，要求學生掌握實驗操作技術，對培養優秀的檢驗師有著重要作用。筆者認為需要從以下方面做好工作。
1.對我國檢驗教學現狀要有清晰的認識
根據文獻綜述和調查統計，目前，我國檢驗醫學專業采取的教學模式主要有以下三種：（1）“獨立一體式”學院式管理方法，即檢驗醫學的所有課程均統一制定和實施。（2）“專業+臨床”管理方式，即檢驗教學與相關醫院為一個機構，統籌安排教學與臨床實習的檢驗工作。（3）前2～4年共同完成教學與臨床醫學系基礎知識學習，最后一年分別進入不同的實習環節。雖然管理模式不盡相同，但在培訓方式和課程目標等方面基本相似。要求學生先掌握基礎醫學、檢驗醫學等方面的基本理論知識，核心課程主要包括基礎醫學、臨床醫學、檢驗技術、計算機基礎與應用等，使用的教材基本是由人民衛生出版社出版[1]。
2.認真領會臨床檢驗學的教育特點
臨床檢驗學科是實踐性、專業性很強的一門課程。它運用微生物學、臨床免疫學、臨床寄生蟲學等多學科知識，通過現代化自動檢測儀器，以感觀、理化等檢驗方法，對病人的血液、體液、分泌物等進行快速而又準確的測驗，從而及時獲得有關疾病的病源、病理變化和機能狀態的資料，為臨床診斷作出重要的參考依據，甚至還可以成為某種疾病確診的獨立依據[2]。
3.如何提高臨床檢驗教學質量
3.1采用案例情景教學，增強臨床實踐能力。
病例教學法采用以病例為引導，以問題為中心，通過對一個具體病例的分析、推理及判斷，有利于培養學生發現問題、分析問題與解決問題的能力。設計難度適中、典型且具代表性的病案，組織學生進行臨床病案討論。討論前一周將病案和思考題發給學生，同時提供一些相關期刊和網站。課堂討論以小組為單位發言，教師因勢利導，啟發學生的思維，引發爭論，既活躍氣氛，又培養學生批判性思維能力。
3.2合理運用啟發教學法，激發檢驗學習興趣。
“興趣是最好的老師”。學習興趣對學生的學習具有巨大的推動作用。在臨床檢驗教學中，需要結合教材內容，從不同“突破口”努力找準學生的興趣點，培養他們的創造力和想象力，把學生帶入無比神奇的檢驗世界，培養學生嚴謹治學、不斷探索醫學世界的精神。
3.3運用多媒體技術手段，提高臨床學習效率。
多媒體教學是一種把文字、圖形和動畫等結合在一起的新型教育模式，并通過計算機進行綜合處理和控制，將多媒體各個要素進行有機組合，然后運用到臨床教學實踐中。多媒體教學的優勢在于圖文并茂、生動直觀，遇到難以理解的知識點可以輔助動畫或聲音效果。多媒體的普及，使現代檢驗教學更加豐富多彩，使課堂教學變抽象為具體，變單一為多元，不但吸引學生的注意力，而且渲染氣氛，使學生快速理解枯燥的醫學知識，教學效果好。
3.4改革實驗教學模式，提高學生臨床理解能力。
醫學檢驗是實踐性很強的專業，實驗教學是決定教學質量的重要環節，醫學檢驗專業的實驗可分為兩個層次，即基本驗證型、實驗設計型，基本驗證型實驗主要以基本技能、基本操作訓練和一般驗證型實驗為重點，適當增加實用性實驗技術，為提高學生的實驗操作能力和將來圓滿完成臨床檢驗工作打下堅實的基礎；實驗設計型以突出培養學生分析問題和解決問題的能力為重點，以學生為主體，通過學生自主自發學習，使學生真正做到融會貫通，為成為合格而獨立的檢驗師打下基礎。
教師不僅要幫助學生理解并記憶醫學專業知識，更重要的是培養學生的思維方式，適當增加檢驗系學生臨床見習，加深學生對實踐知識的理解。除安排檢驗科實習外，還可以適當增加內外婦兒等臨床科室實習，建立完整的知識體系，從而既提高學生學習興趣，又有利于將來臨床檢驗工作的開展[3]。
以上方法，有些已付諸實施并取得了較好效果，有些還需進一步協調準備，希望通過這些改進措施，能有效強化教學效果，培養出更多能更好地服務臨床的檢驗人才。總之，在臨床檢驗教學中，應貫穿素質培養，培養出適應醫學檢驗技術崗位的高素質醫學檢驗技術人才。教師應當從提高自身修養出發，完善充實自我，應用多種教學方法，啟發學生，引導學生主動思考和學習，成為具有良好道德品質、以身示范、不斷創新的人類靈魂的工程師。
參考文獻：
[1]唐榮蘭.醫學微生物學實驗課對學生素質的培養[J].微創醫學，2005，24（6）：1017-1018.
哮喘作為一種兒童時期常見的慢性氣道疾病，其流行呈上升趨勢。研究表明兒童氣道過敏性疾病，主要是以環境中眾多的過敏原為主要病因。特異性免疫治療（specificimmunotherapy，SIT）作為一種有可能改變變應性疾病自然病程的對因治療及停止治療后仍具有長期保護效應的療法，就成為吸入哮喘患兒糖皮質激素（ICS）等對癥治療之外具有廣闊前景的重要治療手段。SIT自1911年被運用于臨床以來，至今已有90多年的歷史。雖然對此做了大量的研究，但其安全性仍然是其臨床應用實踐中倍受關注的重要問題。SIT的安全性與多種因素相關，其中變應原是否標準化是一重要因素。因此WHO等推薦使用高質量標準化的變應原疫苗，以降低SIT治療的不良反應發生率。標準化變應原在國內兒科開展尚不多，缺乏長時間治療的安全性觀察報道，因此本文對標準化變應原在兒童哮喘應用的安全性作一綜述。
1 變應原的疫苗標準化
變應原疫苗的標準化于上世紀70年代就已開始。根據WHO標準，標準化的變應原疫苗應達到以下要求：組成成分最佳并且一致；不同批次及廠商之間的疫苗主要致敏蛋白含量一致；總變應原效價一致。而變應原疫苗通常包含有抗原性物質和潛在抗原性物質，本身具有極大的變異性。因此，需要嚴格控制其原材料和生產過程，以及全面的標準化，以確保生產出符合WHO標準的疫苗。同時因為變應原的標準化，允許了不同變應原推薦劑量和已證明了的有效劑量之間的比較，因此生產標準化疫苗十分重要。歐洲生產標準化變應原疫苗走在前面，且臨床應用多年。大量臨床應用經驗顯示，標準化變應原疫苗的不良反應，不論是全身還是局部發生率都低［1，2］。我國學者從事SIT研究也已近半個世紀，目前國內開展SIT的醫院多達1 000家，但大多使用自制變應原，臨床應用出現不良反應較多，時有嚴重不反應的報道［3］，故使SIT的應用受限。我國自2002年廣州呼吸疾病研究所開始臨床應用標準化變應原以來，先后在廣州［4］、重慶［5］等地有使用安脫達（氫氧化鋁吸附的緩釋型屋塵螨疫苗，Alutard SQ Der P，丹麥ALKAbell6公司）免疫治療的報道，提示標準化變應原應用于兒童過敏性哮喘療效確切，安全范圍廣，不良反應發生率低于國外報道［6］，無嚴重不良反應發生。總的來說，國內兒科臨床應用標準化變應原疫苗尚處于初期階段，長期應用的安全性還有待觀察。因此兒科醫生應該熟悉SIT治療過程中的不良反應表現及對策。
2 SIT治療的不良反應
注射免疫治療最早應用于臨床，研究也較多，故本文主要從皮下注射治療途徑分析SIT治療的不良反應及對策。
2.1 局部不良反應
局部不良反應是指注射局部的輕微潮紅和腫脹，常表現為注射局部潮紅、腫脹直徑小于50 mm或超過50 mm，甚至注射局部的瘙癢、疼痛。而有研究表明這些表現中發生率最高的是潮紅、腫脹直徑小于50 mm占3%，其次為潮紅、腫脹直徑超過50 mm（0.16%）、瘙癢（0.15%）、疼痛（0.2%）等［7］。有時在注射部位會出現皮下結節，尤其在使用鋁包被的產品后。局部不良反應通常發生于注射后30 min內，持續時間可能為24 h或更長。在一份即刻不良反應報道中也有在注射［(Phleumpratense，Alutard，ALKAbello A)（100 000 SQ）］后2～3周發生跟運動有關的局部不良反應，表現為兩手前臂注射部位的紅結、瘙癢等，給予口服抗組胺藥物后得到有效控制，沒有嚴重后果發生，繼續給予SIT治療，在以后的運動中也未有類似情況發生，這一點應加以重視［8］。
局部不良反應一般較全身不良反應發生率高。一個對塵螨過敏哮喘患兒的研究顯示，在總共5 760次注射中，約有206次（3.57%）發生局部不良反應，而全身不良反應僅12次（0.2%）［9］。也有研究提示局部不良反應的發生對以后發生不良反應有一定的預測作用［10］，認為在局部不良反應發生后再次發生局部不良反應的機率為45.7%，而可能發生全身不良反應的機率則為29.2%。但也有研究認為局部不良反應對全身不良反應沒有預測作用［11］。對此可能仍需要多中心大樣本的研究來確認。
2.2 全身不良反應
全身不良反應較局部不良反應發生率低，但一旦發生則后果更為嚴重，尤其是嚴重的全身不良反應。全身不良反應是指注射局部以外的器官出現的癥狀，其表現多樣，但主要表現為蕁麻疹、鼻炎、哮喘，甚至為致死性的過敏性休克。全身不良反應又可分為速發性全身不良反應（30 min內發生）和遲發性全身不良反應（注射30 min之后發生）。Karaayvaz M等［12］的研究提示，大多（84.8%）全身不良反應發生于注射后30 min內，即多為速發性全身不良反應，累及器官主要為皮膚，其次是呼吸器官。
2.2.1 全身不良反應的常見癥狀及分級 現在全球大多采用歐洲變態反應學與臨床免疫學學會（EAACI）的分級標準，該標準將全身不良反應分為5級：（1）0級—無癥狀或非特異性癥狀；（2）Ⅰ級—輕度全身不良反應，癥狀為局部蕁麻疹、鼻炎或輕度哮喘，PEF（呼氣峰流速）自基線下降小于20％；（3）Ⅱ級—中度全身不良反應，癥狀為發生緩慢（大于15 min）的泛發的蕁麻疹和（或）中度哮喘（PEF自基線下降小于40％）；（4）Ⅲ級—重度（非致命性）全身不良反應，表現為快速發生（15 min以內）的泛發的蕁麻疹、血管性水腫或嚴重哮喘（PEF自基線下降40％）；（5）Ⅳ級—過敏性休克，表現為立刻發生的瘙癢、潮紅、紅斑、泛發性蕁麻疹、喘鳴（血管性水腫）、速發型哮喘、低血壓等。
在一個多中心大樣本哮喘患兒（653名男孩和403名女孩，平均年齡8.5歲）特異性免疫治療的研究中顯示，不良反應占注射總次數的0.08%，占注射總人數的3.7%。而不良反應中僅有1例發生休克，其余均為輕度癥狀，如哮喘和（或）蕁麻疹等［13］。而在另一個包含488人的多中心前瞻性調查及挪威的一項調查中均沒有嚴重不良反應的報道［14，15］ 。
關于SIT治療的死亡發生率各地報道不盡一致。在美國1980～1984年間是0.357/100 000，而1985～1989年則為0.5/100 000。1986年英國藥品安全委員會（CSM）估計在英國SIT治療死亡率在1/8 000～1/321 750之間，同時該國一份報道指出，在1957～1986年共有29例患者死于SIT治療。
2.2.2 全身不良反應相關因素 （1）年齡：SIT一般推薦用于5歲以上的兒童。小于5歲的患兒因為不能有效的配合治療，增加了不良反應的判斷難度，對經治醫師提出了更高的要求，因此使其在該年齡段兒童中的應用受到限制［16］，也有資料將小于5歲的兒童列為SIT治療的相對禁忌［17］。而Rodríguez Pérez N等認為，小于5歲兒童的不良反應發生率不會高于5歲以上的兒童及成人。同時也有研究認為由于良好的耐受性和臨床癥狀的改善，SIT能在兒童小于5歲時開始［18］，且在這些研究均無嚴重不良反應的報道。然而小于5歲患兒SIT治療的利弊仍然需要進一步的對照實驗來衡量，因此目前醫生在對該年齡段患兒開始進行SIT治療時須仔細權衡其利弊。（2）選擇不同的SIT治療方式：皮下注射免疫治療主要采用以下時間順序來逐漸增加變應原產品的劑量，以達到有效的維持劑量。最常應用的是常規免疫治療，每周注射一次，逐漸增加劑量到維持量后，間隔一定的時間，這種方法較為安全，不良反應發生率較低，但是需要達到有效維持量的時間較長。其次是集群免疫治療，是指每次就診注射兩針或更多針變應原產品，能更快達到維持劑量，雖然可以節約時間，但這種療法較常規免疫治療，增加了不良反應的發生率。也可采用快速免疫療法，即每隔30 min和（或）60 min注射一次變應原產品，從而在數小時或數天內即達到維持劑量的免疫治療方法。但該方法出現全身性的風險在這三種方法中最高，因此只能在醫院內具有專業人員及設備的情況下應用，常被用于交通不便或蜂毒脫敏治療等情況。
據Dursun等［19］進行的研究提示，常規給藥的不良反應發生率，明顯低于快速免疫治療和集群免疫治療，表明常規給藥具有更大的安全性。在美國，變應原免疫治療后不良反應的發生率波動于常規免疫治療的1%到快速免疫療法的36%，因此常規給藥途徑常被采用。但也可根據病人的具體情況如距離就診地點的遠近等，選用集群免疫治療或快速免疫療法。
2.2.3 其他相關因素 SIT不良反應尚與劑量錯誤、哮喘史［尤其是未控制的哮喘即當哮喘患者的FEV1（用力呼氣容積）小于70%時］、病人病情處于惡化階段如哮喘急性發作、病人的敏感程度（由血清特異性IgE衡量）、更換新瓶、處于免疫治療劑量增加階段等有關，尤其是致命性不良反應多見于哮喘，特別是未控制的哮喘［18］。不良反應在塵螨、貓毛等變應原中發生率較高，而草類變應原不良反應一旦發生則都較嚴重，多為Ⅲ～Ⅳ級（根據上述EAACI標準劃分），并且其發生與哮喘史等無關。這些情況對我們的臨床實踐都有一定的指導意義，其他不良反應的相關因素仍需進一步的研究。
3 防治措施
局部和全身不良反應大多在注射后20～30 min內發生，因此每次注射后，須要求患者至少觀察30 min才能離開，以便反應一旦出現就能夠得到即刻處理，以減少不良反應的危害。此外，也有發生于30 min以后的遲發性反應，這需要與患者溝通，教會其識別，便于患者及時就診，以得到有效處理，從而進一步提高SIT治療的安全性。不良反應一旦發生后，通過下述治療一般能達到有效控制。
3.1 局部不良反應處理
局部不良反應一般不會帶來困擾，而且局部冷敷、皮質激素、口服抗組胺藥物等能使其得到有效控制［16］。但若局部不良反應直徑超過50 mm時就需要進行變應原注射劑量調整。而患者的局部結節大多數在一段時間后自行消退，也有少數患者可能會因皮下小結所致的異物感而中止治療。
3.2 全身不良反應處理
從以上EAACI的分級方法中可以看出，SIT治療的主要風險是過敏反應，甚至嚴重的致死性的過敏性休克。因此SIT應該在能夠處理上述不良反應的醫院進行。這些程序和措施包括：（1）能夠識別、治療局部和全身不良反應；（2）調整變應原劑量達到最少不良反應；（3）必要的心肺復蘇裝置，包括腎上腺素、抗組胺藥、皮質激素、過敏反應病程和治療的記錄表、血壓監測設備（聽診器和血壓計）等；（4）經過專業的免疫治療、心肺復蘇等知識培訓，并能夠及時更新這些知識的醫務人員等，以保證患者一旦出現緊急情況，能得到即刻和有效的處理。
3.3 預防措施
在治療過程中采用抗組胺藥物預處理，已證明能提高免疫治療的安全性。尚有研究提示于起始階段使用抗組胺藥物預處理尚能提高免疫治療的療效［19］。也有學者擔心預先使用抗組胺藥物會掩蓋不良反應。在治療前應告知患者SIT治療的利弊，以及最小化風險的方法，讓患者知道即使恰當的預防，不良反應也會在沒有任何征兆的情況下發生，并讓患者簽署知情同意書。
4 展望
目前全球都在探索更為有效、安全和方便的SIT治療途徑。近年來舌下含服疫苗受到了最廣泛的關注。據舌下和皮下兩種給藥途徑的對比研究提示，舌下給藥具有更大的安全性［20］。雖其安全性有了較大提高，尤其可以在家里進行治療，大大提高了患者用藥的依從性，但其治療的最適劑量及在兒童中應用的療效仍需進一步研究［17］。許多新的免疫治療方法如重組變應原、抗免疫球蛋白E（sIgE）抗體、DNA免疫治療、IgG抗體片段等也正在被廣泛的研究，這些都將為免疫治療帶來新的前景。
綜上所述，SIT皮下注射方法是迄今為止臨床應用最廣、療效也較為肯定的療法，其安全性可通過采用標準化疫苗和積極的防范措施來提高。因此，標準化變應原特異性免疫治療在變態反應性疾病尤其兒童哮喘的治療中具有廣闊的前景。
參考文獻
［1］ Mirone C， Albert F， Tosi A， et al. Efficacy and safety of subcutaneous immunotherapy with a biologically standardized extract of Ambrosia artemisiifolia pollen： a doubleblind， placebocontrolled study ［J］. Clin Exp Allergy， 2004， 34(9)： 14081414.
［2］ Nettis E， Giordano D， Pannofino A， et al. Safety of inhalant allergen immunotherapy with mass unitsstandardized extracts ［J］. Clin Exp Allergy， 2002， 32(12)： 17451749.
［3］ 哮喘免疫治療研討會紀要［J］. 中華結核和呼吸雜志， 2000， 23(10)： 586587.
［4］ 王紅玉， 鐘南山， 林小平， 等. 標準化屋塵螨疫苗免疫治療對變應性支氣管哮喘的療效［J］. 中華結核和呼吸雜志， 2006， 29(10)： 679687.
［5］ 王模奎， 黃 英， 劉恩梅， 等. 標準化屋塵螨變應原制劑治療兒童變應性哮喘68例［J］. 中國新藥與臨床雜志， 2006， 25(12)： 935938.
［6］ HAUGAARD L， DAHI R， JACOBSEN L. A controlled dose response study of immunotherapy with standardized， partially purfied extract of house dust mite： clinical efficacy and side effects ［J］. J Allergy Clin Immunol， 1993， 91(3)： 709722.
［7］ Can D， Demir E， Tana R， et al. Immediate adverse reactions to immunotherapy ［J］. J Investig Allergol Clin Immunol， 2003， 13(3)： 177180.
［8］ Hello Rotne. Very late reactions to allergenspecific immunotherapy caused by physical exercise ［J］. Allergy， 2000， 55： 194.
［9］ Necla Akcakaya， Ahmad Hassanzadeh， Yildiz Camcioglu， et al. Local and systemic reactions during immunotherapy with adsorbed extracts of house dust mite in children ［J］. Ann Allergy Asthma Immunol， 2000， 85： 317321.
［10］ Coop CA， Tankersley MS. Dose adjustment practices among allergists for local reactions to immunotherapy ［J］. Ann Allergy Asthma Immunol， 2007， 99(1)： 7781.
［11］ Tankersley MS， Butler KK， Butler WK， et al. Local reactions during allergen immunotherapy do not require dose adjustment ［J］. J Allergy Clin Immunol， 2000， 106(5)： 840843.
［12］ Karaayvaz M， Erel F， Caliskaner Z， et al. Systemic reactions due to allergen immunotherapy ［J］. J Investig Allergol Clin Immunol， 1999， 9(1)： 3944.
［13］ Businco L， Zannino L， Cantani A， et al. Systemic reactions to specific immunotherapy in children with respiratory allergy： a prospective study ［J］. Pediatr Allergy Immunol， 1995， 6(1)： 4447.
［14］ Moreno C， CuestaHerranz J， FernándezTávora L， et al. Immunotherapy safety： a prospective multicentric monitoring study of biologically standardized therapeutic vaccines for allergic diseases ［J］. Clin Exp Allergy， 2004， 34(4)： 527531.
［15］ ymar K. Allergy vaccination in Norway ［J］. Tidsskr Nor Laegeforen， 2007， 19127(8)： 10361038.
［16］ James T Li， Richard F Lockey， I Leonard Bernstein， et al. Allergen immunotherapy： a practice parameter ［J］. Annals of allergy， asthma and immunology， 2003， 90(1)： 128.
［17］ E AlvarezCuesta， J Bousquet， GW Canonica， et al. Standards for practical allergenspecific immunotherapy ［J］. Allergy， 2006， 61(10)： 120.
［18］ Bosque M， Asensio O， Larramona H， et al. Immunotherapy with acarus extract in children under the age of 5 years ［J］. Allergol Immunopathol (Madr)， 2002， 30(1)： 2024.
［19］ Dursun AB， Sin BA， Oner F， et al. The safety of allergen immunotherapy (IT) in Turkey ［J］. J Investig Allergol Clin Immunol， 2006， 16(2)： 123128.
