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1軍事兒科學的教學任務
軍事兒科學教學的主要目的是培養軍隊中的兒科醫生，除了在平時主要解決軍隊中家庭兒童的醫療問題之外，必須為戰爭和災害情況下圓滿完成任務做好充分的應急準備工作。主要的內容應該包括：（1）軍人家庭兒童的特殊醫療問題。軍人本人的疾病不屬于兒科的范疇，但是職業軍人會有自己的家庭和子女，由于軍人的特殊職業，其子女的疾病有時候必須由軍隊的醫生進行處理，或者由于父母的軍人身份帶來的子女在心理上的影響，也是軍事兒科學需要研究的內容。（2）軍事行動和災害條件下，兒童和青少年各種常見傷病的緊急處理。當今國際形勢下，和平與發展是世界的主題。但是局部的戰爭和沖突卻一直沒有消失。作為軍人，戰爭是不可避免的任務，在戰爭中，很難完全避免不傷及平民，而其中不乏青少年和兒童，甚至嬰兒、新生兒。作為軍隊中的兒科醫生，學習并掌握戰爭條件下兒童和青少年常見傷病的緊急處理是十分必要的。中國是自然災害多發的國家，軍隊醫務人員承擔著各項搶險救災的重要任務，在面臨地震、洪水、雪災等嚴重自然災害時，兒童與成人相比顯得更脆弱，缺乏抵御自然災害的能力。（3）熱點地區、潛在危險地區、高原、熱帶等特殊環境以及自然災害下的兒童及青少年常見疾病的處理。（4）大量的兒童傷病、電力供應中斷、無法利用常規醫療儀器設備、缺乏必要的藥品、兒童被遺棄以及兒科醫生本人面臨嚴重的安全威脅等特殊和困難條件下兒童醫療問題的處理。（5）平戰結合的兒童轉運系統、兒童創傷系統的應用與建設。
2針對軍事兒科學教學任務采取不同的教學形式
目前在軍醫大學中按照要求設置有兒科學及軍事醫學課程，且都占據相當的比例，結合目前的實際情況，軍事兒科學選擇由兒科學教研室結合兒科教學內容完成更適宜。在兒科學教學過程中，分配一定的課時進行軍事兒科學內容的講述，一方面能夠提高軍醫大學學員為軍隊服務的理念，另一方面也為兒科學知識的運用找到新的結合點，更有利于學員對現有的知識進行消化和吸收。在實際教學過程中，要完成軍事兒.科學的教學任務，應盡可能地采取不同的教學形式：（1）軍事兒科學概念的介紹，主要理論及知識點的講述以課堂講座為主要形式。在兒科學教學中加入軍事兒科學內容，是軍醫大學學員區別于地方醫科大學學員的特點，也是未來我軍作戰及災害條件下完成救治任務的理論基礎。這些理論可影啤學員進行軍事醫學學習的整個知識框架，應當在課堂進行，并結合現代戰爭的特點和我軍的實際情況進行介紹，在教學方式上，應多采用現代戰爭及自然災害的圖片、視頻以及在這些特殊條件下兒童傷害及疾病的救治實例和資料，讓學員能夠切實感受到學習軍事兒科學的必要性。（2）課堂教學一部分可安排在兒科學教學課時之內，另一部分可安排為選修的講座。根據軍醫大學現有情況，結合現代戰爭及自然災害條件下醫療救治的講座能夠激發廣大學員的學習興趣，可以在選修課程中針對不同層次的學員開展軍事兒科學的概念和基本內容的教學，也可以在一些相應的如創傷、野戰外科、野戰內科專修或學習課程中增加軍事兒科學教學內容。（3）待條件成熟時，可開展軍事兒科學專業學習或培訓班，在部隊中培養熟悉軍事兒科學的醫學人才，為在軍事行動或災害狀態下圓滿完成任務做好充分的應急準備工作。罕醫大學的學員既包括醫學專業的本科生、研究生，也包含針對部隊衛生干部的繼續教育，尤其是在執行任務過程中遇到實際問題的軍醫，更需要了解這方面的內容，軍事兒科學的專業學習有助于在下次執行任務過程中更順利地解決實際問題。（4）課堂講座之外的見習和實習應結合部隊實際情況進行。軍事兒科學是兒科學專業與軍事醫學專業的結合，專業知識的實際運用性強，必須在實際工作中見到、遇到才能發揮最重要的作用。軍事兒科學教學的重要形式之一就是讓學員親身體驗到軍事及搶險救災活動中的青少年兒童救治活動，部隊的搶險救災任務較多，必要的時候可安排學員參加。
3教學形式的變化應不影響教學任務的完成
關鍵詞：兒科；七年制；臨床見習
中圖分類號：G642.41 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）52-0112-03
七年制醫學教育計劃主要是培養適應我國21世紀社會經濟發展需要、綜合素質良好的臨床醫學專業高層次人才。這不僅要求醫學生具備對已有知識體系的積累和繼承，建立“寬基底、大縱深”的金字塔形醫學知識體系，還要求醫學生逐步形成臨床或科研思維模式。兒科臨床見習是醫學生接觸臨床的起點，是從兒科醫學理論學習過渡到臨床實踐的橋梁。但目前兒科臨床見習教學面臨著巨大的壓力。隨著社會對醫療服務水平要求的不斷提高，醫患關系的日趨緊張和醫學倫理道德的內在要求，同時醫學生人數增加，傳統的教學模式受到了巨大挑戰。本研究擬就如何在本校七年制醫學生兒科臨床見習中充分利用現有資源，培養學生的科學臨床思維，提高臨床實踐能力，從以下幾方面進行初步探索。
一、加強職業素養培養，建立良好的醫患關系
隨著醫學模式由生物醫學模式向社會-心理-生物醫學模式的轉化，職業素養培養是臨床見習的重要任務之一。我們在兒科臨床見習教學中需要有意識地滲透人文精神、醫學道德、醫學倫理等新觀念。在醫患關系日趨緊張的大環境下，教學過程中需巧妙的應用語言技巧、動作等與患兒家屬進行溝通，使家屬同意配合教學。為配合示教，我們購買了兒童玩具贈送給患兒，以取得家長的理解和患兒的配合，效果較好。
二、采用多種教學方法，培養臨床思維能力
長期以來，我國醫學教育實行的是規范性、填鴨式、灌輸式教育，突出教師、課堂、書本這三個中心。隨著時代的發展，這種傳統教育模式顯現出滯后于醫學的發展和社會的需求。我們在七年制醫學生兒科臨床見習教學中，采用了多種教學方法的結合，著重培養醫學生的臨床思維能力。
1.典型病例討論教學法。它不同于傳統的講授式教學，在見習教學活動中，帶教教師根據學生所學的醫學知識，精心選擇具有代表性和特征性的病例，教師全程指導，通過討論病例，分析病例的特點，引導學生積極討論、發言，并在最后進行總結，對不足之處進行補充，同時介紹相關前沿知識，拓寬學生知識面。這種典型病例討論形式，能使見習生由單一縱向思維模式向橫向臨床思維模式轉變，提高見習效果，使學生學會分析問題和解決問題的能力，從而達到提高見習生臨床思維能力的目的。問卷調查顯示：絕大多數學生對典型病例討論持肯定態度，認為它在提高學生學習興趣、幫助理解大課內容和培養臨床思維能力上都好于傳統臨床病例示教[1]。
2.問題式教學法。“以問題為中心”（problem-based learning，PBL）的教學方法，由美國神經病學教授Barrows于1969年在加拿大首創，是一種以問題為基礎、以醫學生為主體、以小組討論為形式，在輔導教師的引導下，圍繞某一醫學專題或具體病例的診治等問題進行研究的教學方法，與傳統醫學教育采用的“以授課為基礎的學習”（lecture-based learning，LBL）在設計理念、實施方式、評估體系等方面均有著根本的區別。其實施步驟為：提出問題收集資料小組討論教師總結。PBL在教學中貫穿“以問題為中心”的理念，改變傳統教學中以“教師、教材、課堂為中心”的“灌輸式、權威式”教學方法，采用“啟發式、討論式、答疑式、病例導入式”等多元化教學方法。該教學法從培養兒科臨床醫師的角度將各基礎學科和臨床學科的知識點貫穿于真實的病例，以問題為基礎，使各學科相互滲透，培養學生以病例的診治為中心的發散思維和橫向思維，激發學生的學習興趣和學習潛能，促使其將既往所學知識進行整合、運用，有利于學生將來更快地適應臨床實習，從而實現臨床見習教學的目標。
3.循證醫學教學法。循證醫學（evidence-based medicine，EBM）是近10年來現代醫學實踐中迅速發展起來的一門新興學科，由加拿大流行病學家David Sackett教授于1992年正式提出，其含義為“遵循證據的醫學”。在七年制兒科見習教學中的應用循證醫學是指：醫師在疾病診治過程中，以當前最佳臨床研究結果為證據，結合臨床專業知識技能，同時考慮患者需求，為患者作出最佳的診治決策[2]。EBM教學法優于傳統教學法，是極具發展潛力的新型教學模式，其來源于臨床實踐，克服了傳統教學中的缺陷和不足，對現代臨床醫學教育產生了巨大的推動作用。七年制兒科見習教學學時較其他醫學生多，教師能更詳盡、具體地結合病例，引導學生應用EBM原則進行小組討論，注重培養學生正確的邏輯思維方式，加強對醫學生獲取知識能力、臨床創造能力、創新思維和臨床綜合能力的培養，為七年制醫學生實習階段和正式臨床工作中實踐EBM打好基礎。從醫學教育角度看，循證醫學是一種新的臨床醫學教育觀，其實質是一個新式高效的終身學習的臨床醫學教育模式，符合信息社會的需要。
三、重視醫學英語教學
雙語教學已成為本科教學發展的必然趨勢，是培養學生國際化視野、奠定與國際接軌基礎的必然選擇。七年制醫學生公共英語水平相對較高、詞匯量大、閱讀能力強、聽力好，但專業英語接觸少。針對這一問題，講課時涉及疾病、檢查的醫學名詞用英語表達，常用的醫學縮略語要給出英文全稱并要求學生掌握。在帶教過程中，本校專門增設英語病例討論部分，增強教學互動，對所涉及相關兒科專業術語采用英語表達，根據醫學專業英語單詞的前、后綴及字根等擴大其醫學專業英語詞匯量，對發音不準進行糾正。同時我們將每周一次的教授英語查房的病例提前告知學生，使學生在有準備的前提下參加英語查房，然后和學生一起用英語討論。這樣不僅增加了學生的醫學英語詞匯量，提高了醫學英語的實際應用水平，使其初步具備閱讀外文專業書籍和文獻的能力，同時也增加了學習的趣味性，增強了他們的自信心。
四、注重科研意識的培養
七年制醫學生培養的目標，不僅要讓其具有完備的臨床醫學知識，還應具有一定的科研能力和對醫學科學強烈的探索精神。七年制醫學生畢業時要達到臨床碩士研究生水平，其在臨床見習的同時，面臨即將選擇專業和研究方向的問題。因此，對其科研素質的培養要求更高。兒科帶教教師要將培養學生的科研思維和創新精神滲透到兒科學的教學中。①有的教師在教學的同時也正在進行科研活動，這時可以結合教學內容，向學生介紹自己的課題進展，甚至可以讓學生參與部分活動。②開展科研興趣小組活動。見習課時，可以向學生講述某些疾病研究新進展，激發學生的興趣，例如講“支氣管哮喘”這一章節時，可以介紹目前有關哮喘的發病機制、治療的進展及存在的問題，指導學生檢索相關文獻。③參加其他研究生的開題報告。④開展讀書報告會，形式多樣，內容以兒科學內容為主。這樣既增加了學生對兒科學的了解，又有利于培養學生的科研思維和創新精神。對于選擇兒科專業的七年制學生，要求導師與學生定期交流，指導其文獻查閱、綜述撰寫，部分參與科研課題申報、實驗操作、學術交流等，逐步訓練科研基本能力，為研究工作奠定堅實的基礎。
五、提高溝通能力
有學者認為，應在兒科學教學中不斷增強學生的參與度，在實踐中培養其溝通、交流能力，并將這一能力作為評估其綜合能力的主要指標之一[3]。在兒科見習教學中，醫學生不僅要面對小患者，還要面對不同層次、文化背景和道德修養的患兒家長。因此，要強調與病兒家長接觸時要有耐心，學會換位思考，要理解此時家長的心情。通過見習要強調醫患溝通對臨床實踐的和重要性；在切入正題前要注意與病人家長以朋友間的交談方式先做情感交流，并做一個好的傾聽者（傾聽是發展良好醫患關系最重要的一步[4]），獲取患兒家長對你的信任和理解；溝通過程中應注意表情（包括：語調、語氣、語速、眼神和肢體動作），加深家長對你的印象，進一步獲取患兒家長的信任，營造良好的溝通氛圍。對配合的患兒及家長表示感謝，對不愿合作者表示理解。對不合作或病情較重患兒，則主要由教師示教詢問病史并進行體格檢查，為學生和患者的交流搭建橋梁。另外，在課余時間開設醫患溝通講座，由臨床經驗豐富的教師介紹醫患溝通技巧、注意事項等，并組織學生模擬患兒及家長進行醫患溝通實戰訓練，座談醫患溝通體會，相互交流見習中的見聞和體會等，也是提高七年制見習生溝通能力的途徑。
臨床見習課是醫學生教育中的重要一環，是醫學理論向實踐轉化的起始點。我們倡導創新教育，在加強醫學生職業素養培養的基礎上，通過多種教學方法的應用，讓學生們在教學過程中主動參與，積極思考，大膽實踐，不斷提高自身的科研意識及溝通能力，順利完成見習階段的學習，為將來的臨床工作奠定良好的基礎。
參考文獻：
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【關鍵詞】 西醫學習中醫/教育; 中醫兒科學; 學生，醫科/教育; 教學
課堂教學是當前國內高等醫學院校基本的教學組織形式，學生能否獲得系統的醫學知識和深刻理解醫學理論的內在實質，主要靠教師的課堂講授來體現。但是，在西醫院校中學生學習中醫前，往往已接受了兩年正規的西醫教育，而中醫學與西醫學觀察人體的手段與角度有很大不同，所以在西醫院校進行中醫教學不能生搬硬套中醫院校的教學方法，要因地制宜，靈活而客觀地重新調整教材，大膽取舍，不泥古，不離宗，使西醫院校的學生能在最短的時間內掌握好中醫知識，學到中醫兒科的精華。
1 精心制定教學計劃，引進科研新成就
西醫院校的學生在學習中醫前往往已具有一定的醫學知識水準，而且中醫學課時較少，往往要將中醫院校幾年的課堂講授內容在短短的一學期內講授完畢，又要考慮學生原來所學知識的差異等，教學困難較大。故要根據西醫院校學生的特點精心制定教學計劃，課程的設置既要考慮中醫藥理論的系統性及全面性，又要考慮突出主干課程，講授時應深入淺出，把基本的原理和概念放在中心地位，主要闡述中醫學最基本、最概括的觀點，著眼于學生必須掌握的基本理論和基本知識及疑點難點，不僅要注意縱的方面，還要注意橫的方面，加強章節之間的聯系。如在中醫基礎理論教學中既要闡明陰陽、五行、氣、血、津液等基本概念，又要重點介紹心、肝、脾、肺、腎的生理和病理，特別要向學生說明中醫臟象學說中臟腑不單純是一個解剖學概念，更重要的則是概括了人體一系列的生理學和病理學概念。如肝主疏泄，主藏血，在體合筋，其華在爪，開竅于目，肝與膽相表里。這里，肝與膽、筋、目構成一個肝系統。可見，中醫所說的某一臟的生理功能包括著現代解剖、生理學中幾個臟腑的生理功能，而現代解剖學、生理學中一個臟器的生理功能，又可分散在藏象學說的幾個臟腑的生理功能之中。要使學生理解中醫藏象的思維模式，并借助該模式闡述五臟之間的相互關系，為以后學習臟腑辨證及臨床工作打下基礎。同時要在講授中醫課程中時常融進一些研究的新動態，及時把新知識、新觀念介紹給學生，充實教學內容。現代醫學的研究已進入細胞、分子、基因水平，許多學者也對中醫理論進行了深入的研究，如沈自尹等[1]重點進行“腎本質研究”，研究發現腎陽虛證患兒尿17羥類固醇值低下，腎陽虛證主要發病環節在下丘腦，有特定的物質基礎，補腎藥能提高下丘腦與皮質促腎上腺皮質激素釋放因子mRNA表達水平。該研究結論可用于預防哮喘季節性發作，長期應用激素者撤除激素、減輕激素副反應等。又如在講到“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”這一理論時，向學生介紹樂敏等[2]研究發現93.9%的肝炎患兒有不同程度的胃部炎癥及潰瘍改變，并隨著病情及組織病理學變化而加重，從而認為胃黏膜和食管靜脈的改變是“肝病傳脾”理論的病理基礎之一。這樣可提高學生對學習中醫的興趣，培養他們關注科學新動向的習慣。
2 注重中醫基礎，突出兒科特點
學好中醫，基礎是關鍵。教學中反復強調中醫的特點，讓學生在陰陽五行、臟腑學說、病因病機、四診八綱、臟腑辨證、六經辨證中了解中醫、學習中醫。特別強調中醫的辨證施治，讓學生知道中醫學中整體觀念、辨證施治十分重要。在教學中注意突出兒科重點，特別是中醫針對小兒生理病理特點，強調小兒“稚陰稚陽”與“純陽之體”的特點，對小兒“脾常不足”“肝常有余”“易寒易熱”“稚陰未長”“稚陽未充”的理論都一一闡述清楚，并且根據西醫院校學生的特點，理論聯系實際[3]。如小兒具有臟腑嬌嫩，形氣未充，生機旺盛的生理特點，故小兒感冒發病急，傳變快。對于一些急重熱病，還常出現“逆傳心包”的現象。小兒為純陽之體，各種邪氣易從陽化熱，故臨床上熱證多且重，引起學生對小兒高熱驚厥的重視。再如講到“脾常不足”這一理論時從中醫對脾胃的認識談到兒童特殊的生理特點，大量列舉臨床病例，進一步闡述由于小兒“脾常不足”，故臨床上小兒多見積滯、嘔吐、泄瀉、厭食等證，對小兒消化系統病證中醫多從脾胃治療著手，使學生能在今后的臨床中靈活運用中醫知識，舉一反三，觸類旁通[4]。
3 創立“方藥結合”，融會“中西貫通”
中醫院校的教學一般均先進行中藥的學習，然后再逐步深入地學習方劑。筆者根據西醫院校中醫課時少的學習特點，創立“方藥結合”的教學方法，把中藥學與方劑學合為一體，講藥結合講方，以藥帶方，提高學生興趣，方便記憶，有利于實踐。如在講解桂枝時，先詳細介紹其功效、適應證與用量、配伍禁忌等，再增加一些現代藥理和臨床研究的內容，再帶出以其為君藥的方劑(桂枝湯)，介紹該方的組成、功效與主治，最后再介紹由桂枝湯演變而來的小建中湯、黃芪建中湯的組成和功效等。通過實踐證明，這樣的改革學生反映較好，使得教學更加靈活。
西醫院校學生有較扎實的西醫理論基礎，如果提高他們學習中醫的興趣，學好更多的中醫知識，他們將是一批非常有用的中西醫結合之才。所以在講授中醫課程時適當融進中西醫結合研究的新動態，如反復呼吸道感染的兒童常存在明顯的細胞免疫功能低下及免疫調節功能紊亂，中醫辨證為肺氣虛，黃芪、人參、白術等補氣藥既能補益肺氣又有增強免疫功能的作用，臨床上常常能獲得滿意的療效。又如講授到補腎藥時，從“腎主骨”這一理論展開，可使用現代生化、內分泌、分子生物學等知識從微觀層次闡釋“腎”這一系統與“骨”的內在聯系，從而闡述補腎藥不僅能補腎益精髓，而且能調整鈣磷代謝等。故對佝僂病、生長發育遲緩的兒童，臨床上運用中藥補腎能獲得可喜的效果，使學生能在今后的工作中學以致用。
4 注意講課的系統性與實踐性
講課的系統性與書本的系統性一樣要求層次清楚、條理分明外，還特別要求重點突出，在系統講授的基礎上突出重點以及重點之間的內在聯系[5]。如在講解清熱藥時，重點講授黃芩、黃連、黃柏三味藥，既講解它們的共性，又講清它們的區別所在。在教學中筆者提倡少而精的教學原則，精選講課內容、詳略得當、以點帶面，使學生能舉一反三、觸類旁通。如在講解兒童肺系疾病時，在辨證上有許多相似之處，講解時就系統、重點講解咳、喘、哮的中醫辨證治療。中醫學是前人從實踐中總結出來的理論知識，理論聯系實際的原則首先要從講課中得到貫徹，所以在講解到常見病證的辨證施治時常常舉一些臨床病例，和學生一起討論理、法、方、藥的運用，培養學生運用中醫理論分析問題、解決問題的能力。在講解方、藥時，根據西醫院校的學生畢業后從事西醫兒科臨床工作的特點，著重介紹中醫的辨證施治，講解臨床工作中中成藥的辨證應用，如感冒，根據中醫辨證有風寒、風熱的不同，風寒患兒可用川芎茶調散，風熱患兒可用感冒退熱沖劑、板藍根顆粒等，這樣能使學生在今后的臨床工作中得心應手地運用中成藥，不會因辨證錯誤而用錯藥。
5 注意教具的多樣性與講課的藝術性
教具多樣化是提高學生聽課效率必不可少的一環，筆者在教學中十分注重教具的多姿多彩，掛圖、投影是常用的教具，不僅能幫助語言的表達，還可更好的體現講課的中心。在講到舌診時制作了大量的生理與病理舌象幻燈，放映時學生反應活躍，大部分學生能當場消化舌診的內容;在八綱辨證與病因的教學中放映教學光盤，形象、生動、直觀、鮮明，能啟發學生的思維，幫助學生記憶。
課堂講授是一種科學性與藝術性相結合的活動，講課的語言要規范、簡練、準確、生動，不能照本宣讀，要注意深入淺出，通俗易懂，并注意要適當地運用生動的描述和比喻等[6]。有時在課堂中還可適當穿插講述中醫典故，如“坐堂醫生”“杏林”，麻黃“發汗用莖，止汗用根”，大黃“不可輕用”，中藥對聯及謎語等，從而吸引學生的注意力，喚起學生的學習興趣，集中注意力，提高聽課效率。
總之，目前西醫院校的中醫兒科教學仍存較多困境。面對教育新形式和醫學發展的新趨勢，教師必須順應潮流，“學無定法，教無定規”，不斷積極探索、學習和掌握新的教學理念，大膽改革，銳意進取，不斷提高個人能力培養，促進中醫兒科教學的改革。
參考文獻
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小左和小右是一對雙胞胎兄弟，他們出生在醫學世家，從小耳濡目染，對醫學有著極大的興趣。18歲高考那年，他們所有的志愿都是填醫學院。令父母高興的是，他們雙雙被首都醫科大學錄取了。
因為分數不夠，小右被調劑到基礎醫學專業（八年制本博連讀）。盡管小右對做醫生有著強烈的向往，但是，基礎醫學并不是培養醫生的專業，畢業后也不能考執業醫師資格證。“雖然咱們以后不能當醫生，只能做實驗、搞科研，但是咱們對于醫學的貢獻一點都不比臨床醫生少。咱們研究的是現代醫學的基礎，比如疾病的發生機理、疾病的預防和治療，等等。”這是入學時，輔導員對大家說的話。聽完了輔導員的這番話，小右對這個專業有了重新的認識。
而弟弟小左則走在一條通往臨床醫生的路上――臨床醫學專業的學生既要學習扎實的基礎醫學理論和一定的預防醫學知識，又要學習病因判斷，以及怎樣給予患者最合適的治療，這些都是做醫生的基本功。這對于剛剛邁出高中校門的小左來說，并不容易。
《求學》點津：有下列情況者不宜就讀醫學類專業。
1.任何一眼矯正到4.8，鏡片度數大于800度者。
2.一眼失明，另一眼矯正到4.8，鏡片度數大于400度者。
3.兩耳聽力均在3米以內，或一耳聽力在5米以內，另一耳全聾者。
4.斜視、嗅覺遲鈍、口吃者。
勤學?醫學生的酸甜苦辣
剛開始，兄弟倆所學的課程都差不多，比如醫學物理學、醫學生物學、系統解剖學、組織學與胚胎學、醫學免疫學、內科學、外科學等都是他們的醫學基礎課程。
到了大三，他們的課程設置就開始有了明顯的區別。小左要開始學習婦產科學、兒科學、醫學影像學、中醫學、皮膚性病學、眼科學、耳鼻咽喉科學、傳染病學、神經精神醫學、口腔科學等更偏向于培養臨床醫生的課程。大三暑假，小左學習的主陣地也從學校轉到了醫院。于是，他有了第一次給患者檢查身體，第一次給患者寫病歷，第一次幫患者換藥、拆線，第一次給患者做腹腔穿刺檢查等經歷，這一個個生澀的“第一次”，構成了現實版的“醫生養成記”！他常常說，學習臨床醫學，非常考驗一個人的邏輯思維能力，要知道如何通過現象來找出患者的病因。他每天都像工作狂一樣穿梭在圖書館、病房、手術室之間，并樂此不疲。
而哥哥小右也已經有了心儀的導師和明確的研究方向，他泡在實驗室里的時間也越來越多了。讀不完的文獻、做不完的實驗、考不完的試成為他學習生活的主旋律。此外，他還在老師的指導下嘗試著寫論文。基礎醫學專業的學生一定要繼續讀碩攻博，這樣才有可能找到對口的工作。所以小右常常會和學弟學妹們說：“選擇這個專業之前，你一定要想清楚自己是否適合做科研，是否愿意長時間坐冷板凳，能夠忍受漫長的修煉過程。當然，當你有了自己的研究成果，你所寫的文章讓醫學人受益，也讓患者受益，這種成功的喜悅是任何專業的學生都無法體會得到的。”
轉眼到了第五年，忙碌的學習與工作并沒有將手足之情沖淡，他們反而因為有著同樣高強度的學習經歷而有了更多的理解與包容。他們在自習室里并肩作戰，實習時在深夜兩臺手術的間隙給對方送去方便面……
《求學》點津：基礎醫學屬于基礎學科，是現代醫學的基礎。基礎醫學是研究人的生命和疾病現象的本質及其規律的自然科學。“臨床”即“親臨病床”之意，臨床醫學是研究疾病的病因、診斷、治療和預后，從而提高醫生的臨床治療水平，促進人體健康的科學。
學成?未來的顏色
一轉眼，五年的時間過去了。小左畢業后被保送至本校攻讀研究生，而小右的博士生涯也正式開始了。
有很多學弟學妹會讓他們推薦一些院校，小右說：“很多‘985工程’高校的基礎醫學專業實力都很強，如北京大學基礎醫學院，師資力量雄厚，實驗室的設備也很好；上海交通大學的病理學與病理生理學是國家重點學科，該校的基礎醫學院有65位博導。此外，復旦大學、中南大學、中山大學、浙江大學、華中科技大學等名校的基礎醫學專業也實力強勁。”
面對想學臨床醫學專業的學弟學妹們，小左這樣說：“我覺得開設有八年制臨床醫學專業的學校都實力強勁，如北京協和醫學院、北京大學醫學部、南方醫科大學、復旦大學、上海交通大學、中山大學、四川大學等。臨床醫學專業的學生畢業后大多會做專科醫生，所以要將自己的理想與學校的專科實力結合起來考慮，比如，中南大學的精神病學實力非凡，武漢大學的口腔醫學赫赫有名。”
轉眼就進入了畢業季，兄弟倆最終都能在北京工作。小右留校搞科研，他的同學有的去了醫院，有的進了藥企；小左則進了北京的一家醫院做醫生，他的同學有的做衛生系統公務員，有的做醫藥雜志編輯。
[關鍵詞] 早產兒；缺氧缺血性腦病 ；神經節苷脂；長春西汀
[中圖分類號] R722.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）23-0114-03
[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of the early application of gangliosidesand vinpocetine combined with during the recovery period in the treatment of premature infantswith hypoxic ischemic encephalopathy. Methods A total of 110 cases diagnosed as premature infants with hypoxic ischemic encephalopathy were divided into two groups. GroupⅠ（control group）54 cases used warm， oxygen inhalation， infection control， correction of acid-base and electrolyte disturbances， maintain normal blood glucose， blood pressure， blood gas and other conventional treatment；Group Ⅱ（treatment group） 56 cases on the basis of routine treatment combined with early intravenous GM-1， with vinpocetine in the recovery period， regular observation and follow-up condition changes were observed and made a statistical analysis. Results The effective rate of the treatment group was better than the control group. The difference was statistically significant（P < 0.05）. Conclusion Early application of ganglioside and combination with vinpocetine in the recovery period is one of the effective methods to treat premature infants with hypoxic ischemic encephalopathy and improve prognosis， which is worth recommending.
[Key words] Premature infants； Hypoxic ischemic encephalopathy； Gangliosides（GM-1）；Vinpocetine
近年來，隨著圍產醫學的發展，各地新生兒科建設的長足進步，使早產兒的存活率得到明顯提高，但由于早產兒各系統尤其是腦的發育不成熟，且易發生圍生期窒息，造成缺血缺氧和高碳酸血癥，導致血壓下降，腦血流減少，易并發缺氧缺血性腦病（HIE），成為引起早產兒死亡的主要原因，也使很多存活早產兒比足月兒更易出現神經發育障礙如運動障礙、癲癇發作和行為異常等。所以正確認識及積極對待早產兒HIE， 對減少腦癱、認知以及行為學等后遺癥的發生有重大意義。但是，目前早產兒HIE在專業文獻中大多與足月兒HIE列在一起，以支持對癥治療為主，尚無特效和統一的治療方案。我們收集2011年2月～2013年1月診斷為HIE的早產兒依治療方法不同分成兩組，給予相應臨床治療并密切隨訪，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇2011年2月～ 2013年1月本院新生兒監護病室收治且確診為缺氧缺血性腦病的早產兒110例，其中男62例，女48例；胎齡28～32周61 例，32～37周49 例；出生體重< 1 500 g 18 例，1500～2500 g 84例，>2500 g 8例；順產69例，剖宮產31例，急產10例；合并病理性黃疸31例，其中ABO溶血癥3例，核黃疸3例；合并顱內出血18例；合并呼吸窘迫綜合征8例，并發肺炎32例，其中并呼衰10例，心衰6例，呼吸暫停12例；敗血癥15例；有圍產期窒息史41例；給予呼吸機輔助通氣7例。將110例確診HIE患兒分為治療組（早期加用GM-1 靜脈注射，恢復期聯用長春西汀）（Ⅱ組）56例和對照組（Ⅰ組）54例， 兩組患兒治療前的體重、胎齡、母親孕期情況等差異無統計學意義。以上所有患兒均隨訪3個月。
1.2 診斷標準
1.2.1HIE HIE是圍產期缺氧缺血引起的腦損傷，是窒息常見和嚴重并發癥，常導致新生兒死亡和發生不同程度的大腦后遺癥[1]。本研究所有患兒均符合中華醫學會兒科學會新生兒學組制定的HIE診斷標準，并結合超聲診斷表現：①輕度：腦室旁腦實質小片狀回聲增強；②中度：雙側腦半球彌漫性強回聲，超過2個腦葉，灰白質對比模糊，側腦室受壓變窄；③重度：腦實質內彌漫分布強回聲區，部分呈無回聲區，灰白質界限消失，側腦室受壓合并顱內出血[2]。
1.2.2 神經系統檢查 包括肌張力、神經反射、有無神經系統后遺癥如運動障礙、癲癇、行為異常、智力落后等。
1.2.3 智力測驗 采用首都兒研所《0～4歲小兒神經精神發育量表》， 每1個月測評1次，評分
1.3 治療方法
Ⅰ組主要采用支持療法和對癥處理：維持血氣和pH值在正常范圍，控制感染，糾正酸堿及電解質紊亂，穩定血糖，控制驚厥等治療；Ⅱ組在常規治療基礎上，生后第2天開始給予GM-1（注射用單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉，黑龍江哈爾濱醫大藥業有限公司，國藥準字H20060422），20 mg/次，1 次/d， 加入10%葡萄糖液20 mL中，（5～10） mL/h靜脈泵入，10 d為1個療程，每月重復1個療程，共3次，且在第2個療程開始加用長春西汀2 mg/（次?d），同樣加入10%葡萄糖液20 mL中（5～10） mL/h靜脈泵入。
1.4觀察指標及判定標準
患兒經3個療程治療后予以體格檢查并復查顱腦B 超、頭顱CT或腦電圖。療效判定： 超聲檢查示正常且體檢無運動障礙等并發癥為有效；顱腦B 超頭顱CT仍有異常或腦電圖異常同時臨床有運動障礙、癲癇、行為異常、智力落后者為無效。
1.5統計學方法
采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P
2 結果
兩種方法治療早產兒缺氧缺血性腦病的有效率差異有統計學意義（χ2=6.82，P < 0.05），且Ⅱ組總有效率高于Ⅰ組。見表1。
3 討論
圍產期窒息引起的HIE是嚴重威脅新生兒健康的主要因素。2005年WHO資料顯示，全球每年仍有400萬新生兒死亡，其中與窒息相關者占23%[3]。此次研究病例與窒息相關者占37.2%，可能系因早產兒窒息更易并發HIE有關，現有研究表明，早產兒缺氧缺血性腦病與胎齡和體質量呈負相關，胎齡越小、體質量越低，腦損傷發生率也越高[4]。另外便于對照研究，本次對象均采用了搶救后存活病例。以往國內雖有多篇有關腦代謝激活劑等治療HIE的臨床報道，但缺乏專門針對早產兒HIE的有力對照研究設計，故此次研究為進一步有效地循證醫學證據來加以明確，并為規范早產兒HIE治療方案的建立提供證據。
GM-1是促進中樞神經系統損傷后修復的藥物，很多文獻對其作用均有報道，可以通過改善細胞膜酶的活性使神經細胞水腫有效減輕，從而保護損傷后的神經細胞，避免其繼發減退，對因為缺氧缺血導致的腦水腫以及改善腦血流動力學指數有較明顯的作用，可以促進細胞重構，加強神經細胞的生存，并使軸突和突觸有效生長，還可穩定細胞膜結構和功能， 阻止Ca2+內流，降低氧自由基濃度，改善能量代謝，抑制細胞凋亡；同時可以促進神經細胞對葡萄糖和氧的利用和攝取，從而可以改善腦部血液循環和缺血性傷害所引起的神經功能缺損，動物實驗也證實GM-1 對新生動物神經細胞的保護作用[5]。長春西汀注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H20010467）為腦血管擴張藥，能抑制磷酸二酯酶活性，增加血管平滑肌松弛的信使c-GMP的作用，選擇性地增加腦血流量，此外還能抑制血小板凝集，降低人體血液黏度，增強紅細胞變形力，改善血液流動性和微循環，促進腦組織攝取葡萄糖，增加腦耗氧量，改善腦代謝。長春西汀在新生兒HIE中的使用以往報道不多，主要是由于怕引起繼發性出血導致病情加重，所以應避免在急性期使用，但由于長春西汀適用于改善腦缺氧及腦缺血后遺癥，促進大腦新陳代謝，改善大腦微循環，選擇性地增加腦血流量，作用機制可能與膽堿能神經系統功能增強有關[6]。故在早產兒HIE恢復期使用可間接地取得活血化瘀、改善預后的作用。與神經節苷脂聯用正好可同時促進神經功能恢復和改善腦部微循環，達到最終改善預后的目標。
這次研究治療組所有病例均在入院第2天即開始使用GM-1，和以往諸多報道推薦的生后3～5 d使用有所區別，治療過程中未發現如何不良反應，與國內報道相符[7]，證明GM-1使用非常安全，早期使用對腦損傷的恢復應有所裨益；治療組有效率67.86%，雖仍有不少患兒出現程度不一的后遺癥，但主要是重度HIE或合并核黃疸以及顱內出血的患兒，療效相比對照組，還屬滿意。近年一些文獻認為：亞低溫是國際上治療HIE最有前途的措施，但應用仍有太多難題，比如亞低溫開始時間、持續時間和降溫方式的選擇等均是影響低溫療效的關鍵因素；另外也需要更遠期（包括學齡期）的預后和安全性評估，因此，目前尚不主張大規模在臨床推廣[8，9]，而且三、四線城市大多醫院沒有能力開展。所以，目前條件下，在規范治療基礎上對早產兒HIE早期應用GM-1和恢復期聯用長春西汀，對改善預后、減少病殘有確切療效，方案可推薦至治療所有新生兒HIE。
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關鍵詞： 幼兒 心理健康教育 身心并重 情感投入
健康是人們最基本的要求，它不僅包括身體健康，還包括心理健康。現在人們普遍存在片面的身體健康觀，忽視心理健康的重要性，特別在幼兒健康教育中，這種現象尤其普遍。由于廣大幼兒教育工作者的幼兒心理健康知識很缺乏，并且幼兒園對幼兒心理健康教育投入不夠，因此很多幼兒教師將幼兒心理的一些異常，看成幼兒成長過程中的自然現象，并沒有加以有效關注。我現結合幼兒心理健康教育出現的問題談談認識與體會。
一、對幼兒心理健康教育重視不夠、投入不足
健康是指人們生理、心理和社會適應的綜合狀態，并且應把心理和社會適應這兩個方面作為健康的主要要素。但是很多幼兒園對健康的認識依然只停留在生物醫學的維度上，沒有實現向心理醫學維度的轉變。因此，在很大程度上存在重身體保健輕心理輔導的現象。這種對幼兒心理健康教育的忽視，最主要原因是幼兒教師普遍缺乏幼兒心理健康知識，對幼兒身心健康之間的關系認識不科學，對幼兒心理健康教育投入不夠，很多幼兒教師將幼兒心理的一些異常，看成幼兒成長過程中的自然現象，并沒有加以有效關注。
二、幼兒心理健康教育沒有形成完整的理論體系，缺乏系統性
目前，我國除了很少的幼兒心理衛生、行為和情緒方面的書籍外，還沒有見到一套幼兒心理健康教育方面的專著。在我國數量不多開設有學前教育專業的高校中，很少有幼兒心理健康教育方面的課程。在全國幼兒師范學校中，沒有一套全國通用的幼兒心理健康教材。盡管我國幼兒教育教學綱要明確提出我們要對幼兒心理健康進行必要的教育和輔導，但內容分散、繁瑣，很多體現在其他教學之中。同時這些內容之間缺乏必要的內在聯系和統一性，還有很多幼兒心理健康教育內容沒有納入日常幼兒教育之中，沒有引起廣大幼兒教師的重視。這就導致教師在對幼兒進行心理健康教育時，只能借鑒與其相關的中小學生心理健康教育的一些理論和經驗，并且融合還不夠。
三、理論與實踐相脫離
近年來，幼兒園對幼兒心理健康教育的關注程度日益提高，他們在幼兒教育教學中積累了很多好的經驗，并且很多高校開始加大對幼兒心理健康教育的研究，幼兒心理健康教育學術研究取得了很大的成績。但是，隨之也出現了一個很大的問題，那就是理論和幼兒教學實踐的嚴重脫節。一方面，高校中從事幼兒健康教育的科研人員很少深入幼兒園進行調研，更少建立長期調研基地。另一方面，幼兒園在開展幼兒心理健康教育工作時，只停留在對幼兒心理健康教育的表象認識，不能由感性認識上升到理論認識。因此，很多時候，幼兒心理健康教育只能是一種經驗總結，很難使其得到更深的發展和提高。
四、幼兒教師缺乏幼兒心理健康教育的專業知識
教育活動的開展在很大程度上依賴于教師本身素質和專業知識水平。然而，在傳統幼兒師范教育體系中，知識更新不能有效跟上時代的發展，這直接導致幼兒園教師心理健康教育知識的匱乏。與此同時，如何處理好幼兒心理健康教育和幼兒科學教學的關系，注意教學內容的有機融合，將影響幼兒心理健康教育的開展。現在，幼兒園心理健康教育中出現的很多問題都與此有著十分密切的關系。
五、幼兒心理健康教育具體工作中的不科學性
1.違反幼兒心理健康教育原則的問題。比如：有些孩子出現攻擊，這應該屬于品行障礙，對于孩子們的這種行為的矯正與教育應當采取正面手段，樹立學習榜樣，或及時隔離，降低刺激。但有些幼兒教師在處理這一類問題時，只采用指責或體罰的方法加以矯正。研究表明，孩子們在受到老師指責和體罰后，可產生更強的叛逆傾向，更會強化幼兒的攻擊。因此，指責和體罰的方法違背了幼兒心理健康教育的原則，是不科學的。
2.家庭和幼兒園教育不同步的問題。在幼兒園中對孩子們進行心理健康教育本來是一件有利于他們身心健康的好事，但在實施中如果沒有注意和家長的有效配合，那么幼兒園的努力就會付之東流。如某幼兒園幾年來一直堅持對孩子們進行社會交往能力訓練，目的在于讓他們學會和他人交往，提高他們的社會交往能力。但在具體實施中，幼兒園忽略了和家庭的聯系與合作，而有些家長對子女采取溺愛與放任的教育方式，結果導致孩子們在幼兒園中所學的和家庭教導發生沖突，以致幼兒園教育教學未能收到實效。
3.不能區分心理問題和道德問題。在一些幼兒身上，說謊這一現象是很常見的。造成孩子們說謊的原因：一方面是由于他們認知發展水平不高，在思維、記憶和判斷等方面與事實不一致時造成說謊。另一方面，由于他們做錯了事，怕受到老師、家長的過分指責而說謊。因此，我們對孩子們說謊的現象應全面分析，區別處理。如由于認知水平不高所致，就是心理發展過程中的問題，如因怕受到過分指責所致，就是教育方面的問題，但這些都和成人的說謊有很大的區別，無所謂道德不道德。
血常規是臨床上最基礎的化驗檢查之一。它包括紅細胞、白細胞、血紅蛋白及血小板數量等。血常規用針刺法采集指血或耳垂末梢血,經稀釋后滴入特制的計算盤上,再置于顯微鏡下計算血細胞數目。血紅蛋白也稱為血色素,遇鹽酸后變成褐色酸性血紅蛋白,然后再加蒸餾水,直到與標準比色柱顏色一致時,所讀到的液平面刻度,便是血紅蛋白的克數。血常規檢查也要同時進行血涂片,以便在顯微鏡下觀察紅細胞的大小、形態,及用血細胞分類計數器進行白細胞各類細胞的觀察與分類計數。
我國正常成人的紅細胞數量為:男性(4.5-5.5)×1012/升;女性(3.5-5.0)×1012/升。而血中血紅蛋白的數量為:男性120-165克/升;女性為110-155克/升。臨床上紅細胞與血紅蛋白數量上的增減往往相并行。
二、應用血液分析儀檢測血常規的方法
隨著基礎醫學的發展,高科學技術的應用,血液細胞分析儀已成為取代鏡檢進行血常規分析的重要手段,尤其是帶分類的血液分析儀。無論是鏡檢、還是使用血液分析儀,要獲得血常規檢驗的穩定可靠、準確的數據,防止臨床診療人出錯誤的判斷,實驗室檢驗要充分考慮影響血常規檢驗中的多種影響因素,并嚴格加以控制:
1.血樣標本的采集
為了取得準確、可靠的檢驗結果,必須取得高質量的標本。高質量的標本是高質量檢驗的第一步。保證血液標本中各項細胞的完整形態是作為血常規檢驗用的高質量的標本的最基本的要求。血液細胞檢驗標本的制備分為采集和抗凝2個步驟。
按采血部位的不同,取得血常規檢驗標本,最常用的途徑是靜脈采血和末梢毛細血管采血。各類文獻均表明,靜脈血血樣是最可靠的標本,手指血是末梢毛細血管血樣中與靜脈血差異最小且較為穩定的血樣。有研究表明,與靜脈血相比,手指血的準確性和可重復性仍然較差:白細胞計數明顯高(+8%)而血小板計數明顯低(-9%)。因此,絕大多數專家建議:血常規檢驗特別是應用血液分析儀時,應使用靜脈血。
2.血樣標本的抗凝
用于血常規檢驗的血樣必須經抗凝劑抗凝處理,在目前的眾多抗凝劑中,EDTA鹽(EDTA-Na2,EDTA-K2,EDTA-K3)是對白細胞形態和血小板影響相對較小的抗凝劑,最適合用于血常規檢驗。除采血因素的影響(生理性因素、采血部位等)外,多數情況下,血樣的質量取決于血液和抗凝劑的比例。血液比例過高時,由于抗凝劑相對不足,血漿中出現微凝血塊的可能性增加,在用于血細胞分析儀時,微凝血塊可能阻塞儀器,同時影響一些檢驗指標。血液比例過低,抗凝劑相對過剩,對檢驗指標會造成嚴重影響。血液經EDTA抗凝后,白細胞的形態會發生改變,這種改變和時間及EDTA濃度有關。EDTA的最佳濃度(與血液比)為1.5mg/ml,如果血樣少,EDTA的濃度達到2.5mg/ml,中性粒細胞腫脹、分葉消失,血小板腫脹、崩解、產生正常血小板大小的碎片,這些改變都會使血常規檢驗和血細胞計數得出錯誤結果。 這一點在用自動血細胞分析儀時尤為重要。
靜脈血和末梢血均可經抗凝劑抗凝成全血標本(標本中不含稀釋液,或對標本造成的稀釋的影響極小),顯而易見,末梢血抗凝標本要達到合適的血液和抗凝劑的比例是非常困難的。因此,多數專家建議,在制備全血比例是非常困難的。因此,多數專家建議,在制備全血標本時,應使用定量的含EDTA鹽的真空采血管采集靜脈血。
無論鏡檢,或是使用血液細胞分析儀,由于絕大多數的對標本稀釋的稀釋液中含有抗凝劑,在一定量的稀釋液中可直接加入微量靜脈血或末梢血液(10-40?l)即可制備成通常所說的預稀釋標本。多數情況下,預稀釋標本的制備適用于末梢血的血樣。
3.血樣標本的稀釋
血液是由血細胞和血漿兩部分組成的紅色粘稠混懸液。在進行血細胞檢驗計數時,直接用血液計數是困難的,無論是鏡檢還是用血細胞分析儀,血液均需合適準確的稀釋后才能進行血細胞的檢驗計數。基于血細胞分析儀的基本原理,在血細胞分析儀的設計應用中,稀釋倍數和計數容量是最重要的設計指標之一。 實際應用時,是將血液稀釋于稀釋液中形成稀釋標本(稀釋比為1:N),以流動檢測的方式測出一定量(V)的稀釋標本內的血細胞數(T),經換算后得出血液中的細胞濃度(L):L-T×N/V。
由此可見,準確合理的稀釋倍數(在用于儀器時,RBC、PLT的稀釋倍數一般為1:10000至1:3000;WBC、HGB的稀釋倍數一般為1:250左右)和準確、穩定的測量容量是血細胞檢測的又一重要基礎。稀釋倍數過低,會形成細胞排隊通過傳感器的重合缺損;稀釋倍數過大,則會造成一定測量容量內血細胞的數量過少,這都會嚴重影響血液細胞檢驗的測量精度。
三、血常規在臨床醫學中的應用
1.血常規在外科學中的應用
外傷病人急性大出血時血常規中的白細胞總數常在1~2小時內迅速增高,可達(10~20)×109/L,其中主要是中性分葉核粒細胞;紅細胞的數量、血紅蛋白的含時因失血量的多少有密切關聯。特別注重的是,血紅蛋白(血色素)在急性外傷病人首次檢驗血常規往往是正常或稍高現象出現,合理的解釋是病人急性失血致血容量急速濃縮、組織液還未進入血液中的原故。
2.血常規在內科學中的應用
急性感染或炎癥是引起中性粒細胞增多最常見的原因。尤其是化膿性球菌引起的局部或全身性感染。局限性的輕度感染白細胞總數可在正常范圍或稍高于正常,僅可見中性粒細胞百分數增高,并伴有核左移現象。
感冒是內科常見病,其血常規大都表現為白細胞總數正常或稍高,淋巴細胞百分比增高,中性粒細胞則正常,這說明機體對流感病毒有應激反應,誘導機體內的淋巴細胞產生特異性抗體的一種功能。血常規中RBC、HCT、HGB、MCV、MCH、MCHC和RDW是區別貧血類型的重要參數,具有研究貧血潛在的病因的科學依據。
3.血常規在兒科學中的應用
在出生后幾周的時間里,所有新生兒經歷紅細胞減少,引起血紅蛋白下降和紅細胞壓積減少的應激變化。
近幾年，全國人民通過各種新聞媒體見識了不少突發事件，其實都可以定義為災難。例如，煤礦瓦斯爆炸、泥石流、地震、連環車禍、道路橋梁坍塌、工廠粉塵爆炸、墜機等。各種意外事件，對現代醫學的急救水平提出了新的考驗，也讓災難醫學在我國迅速發展。而隨著分級診療的推進，社區醫師必然會承擔更多的公共衛生服務任務。因此，向社區醫師們普及災難醫學知識是非常必要的。
什么是災難？
世界衛生組織（WHO）對災難的定義是：任何引起設施破壞、經濟嚴重受損、人員傷亡、健康狀況及衛生服務惡化的事件，如其規模已經超出事件發生社區的承受能力、不得不向社區外部尋求專門援助時，就可稱其為災難。聯合國國際減災十年專家組給災難下的定義是：災難是一種超出受影響社區現有資源承受能力的人類生態環境的破壞。
其中，應注意災難的定義有兩個構成要件：1、災難是一種自然或者人為的破壞事件，大多數具備突發性的特點；2、其規模和強度應該超出受災社區的自救或者承受能力。
根據災難發生的方式不同，可以分為突發性災難和漸變性災難，而根據災難發生的先后順序，分為原生災難、次生災難、衍生災難三類。災難影響層面廣泛，破壞后果輕重不一。從醫學角度而言，主要研究災難對人體的損害和健康的威脅。醫學意義上的災難危害，包括近期危害和遠期危害。近期危害，是指突發性災難直接對人體造成的傷害、對健康造成的不良影響和威脅。以地震為例，地震造成的骨折、出血、外傷等。遠期危害是指，經過一定時間才能夠表現出來的人體損害，包括精神創傷及治療后的后遺癥、傳染病流行等。
災難醫學發展史及常見概念
“災難醫學”一詞出現于第二次世界大戰以后，用于描述戰時大量傷員的急救，同時也用于描述自然災害和瘟疫。一般以7名醫生在1976年成立Mainz俱樂部作為災難醫學誕生的標志。1980年代美國建立了國家災害醫療體系（National Disaster Medical System，NDMS）。2004年，美國災難醫學學院（American Academy of Disaster Medicine，AADM）和美國災難醫學考試委員（American Board of Disaster Medicine，ABODM）成立。
災難醫學是有關災難的醫學學科，研究災難后的緊急醫學救援、衛生防疫、疾病防治和心理健康問題，也研究災難預防和準備階段的相關醫學問題。災害醫學和災難醫學來源于同一個英文詞Disaster Medicine。“救援醫學”和“應急醫學”都是國內作者所創造的詞匯。
災難醫學是一個交叉學科，與很多專業密切相關，如急診醫學、野戰外科學、兒科學、流行病學、傳染病學、營養學、公共衛生學、社會醫學、護理學和人道醫學、如災害學、應急管理學、橋梁和建筑工程學等。它在近幾十年內迅速形成和發展，目前理論體系還未成熟。災難醫學重視群體效應，在災難救援中以群體利益最大化為目標。
災難發生后，社區應該做什么？
社區是災難現場發生的一線急救部門，作為社區醫師，應首先做到：對形勢的正確估計和積極匯報相關部門，盡早建立急救醫療隊，做好檢傷分類，協助做好心理支持。
正確判斷形勢，評估所需的醫療資源
從災難的定義可以看出，災難必然超出社區本身的自救能力。因此，應當正確判斷形勢，評估所需要的醫療資源，例如：傷員的數量，疾病的嚴重程度，醫療救援所需要的物資是否充足（水、電、耗材、藥品等等），傷員是否適合轉診，轉診的渠道是否通暢（道路是否快速有效，救護車、擔架等轉診物資是否足夠等）。這樣，在聯系相關部門時，能夠做到清楚、及時、準確地呼救和匯報，便于上級部門調動各方面急救力量，根據情況組建急救團隊。
下面以破壞性地震為例說明現場救援的評估問題：
一旦發生破壞性地震，應迅速了解震級、震源、范圍、傷亡情況和當地醫療機構的受損情況，組織應急醫療隊，檢查醫療設備、藥品、車輛和通訊器材等，檢查應急生活設施，及時反饋和了解應急醫療開展的情況和存在問題。
應急設備，主要包括診斷設備和手術器械，其中電源和消毒問題是最常見的困難，應對此有充分的認識和準備。診斷設備要輕便，易攜帶，目前不少設備已經做到可便攜，例如，床旁超聲，床邊心電圖和除顫儀，都已能做到隨身攜帶。
應急藥品的貯存要做到包裝牢固、定期檢查、及時更換，防止過期和失效。
應急血源的組織和管理問題，主要根據震后傷亡情況和實際需要組織實施。
應急車輛以救護車為主，車輛配備人員按照隊員人數來確定，一般人車比在5 ：1―10 ：1左右。應急車輛應考慮道路破壞造成的障礙問題和燃料補充加油問題。
地震災區醫療救護的基本生活問題主要依靠自行解決，因此要注意應急生活設施的攜帶和保存。例如，帳篷，折疊床，炊具，酒精爐，手電筒，方便面和壓縮餅干等。飲水衛生是非常重要的，要盡量保證清潔安全的飲水，做到水干凈，水燒開，充分保證醫療隊員的體能和戰斗力，同時要對群眾做好宣傳和教育，盡量做好消毒措施，減少傳染病的發生和傳播。
對于手頭的患者，做好檢傷分類工作
面對突然而來的批量患者，應做到冷靜鎮定，初步評價形勢。災難現場的傷員分為四個等級，分別用不同的顏色加以標識：
第一優先（紅色）：重傷員
其次優先（黃色）：中度傷員
延期處理（綠色或者黃色）：輕傷員
最后處理（黑色）：死亡遺體
輕傷：輕傷在整個災難事故傷害中所占的比例最高。輕傷員的重要部位和臟器均未受到損傷，僅有皮外傷或單純閉合性骨折，而無內臟傷及重要部位損毀，因此傷員的全部生命體征穩定，不會有生命危險。輕傷的預后很好，一般在1―4周內痊愈，不會遺留后遺癥。
中度傷：中度傷的傷情介于重傷與輕傷之間。傷員的重要部位或臟器有損傷，生命體征不穩定，如果傷情惡化則有潛在的生命危險，但短時間內不會發生心搏呼吸驟停。
重傷：傷員的重要部位或臟器遭受嚴重損傷，生命體征出現明顯異常，呼吸心跳隨時可能驟停，常不能耐受相關手術，也不適宜立即轉院，因此重傷員需要得到優先救治。盡管重傷員屬于第一優先的救治對象，但也不是絕對的，當重大的災害事故造成很多人受傷，而醫療急救資源又十分有限的情況下，就不得不放棄救治部分極重度傷員，即對沒有希望存活的重傷員采取觀望態度，轉而優先搶救和運送中度傷，把主要醫療力量放在大多數有希望存活的傷員身上，以節省有限的醫療資源并取得實際救治效果。
創傷造成的第一死亡高峰在傷后1小時內，嚴重的重傷員如得不到及時救治就會死亡。死亡的標志為腦死亡和自主循環停止，心電圖持續呈一條直線；同時，傷員心臟停搏時間已超過10分鐘且現場一直無人進行心肺復蘇，或者傷員明顯可見的頭頸胸腹任一部位粉碎性破裂、斷離甚至焚毀，即可現場診斷傷員生物學死亡。生物學死亡意味著人體整個機能的永久性喪失，死亡已不可逆轉，心肺腦復蘇不可能成功，故而全無搶救價值，以免徒勞地浪費寶貴醫療資源。
下面簡單介紹在現場急救中廣泛使用的傷情識別卡。傷情識別卡可用不同材料制作（最好是硬紙卡），必須采用國際公認的四色系統顏色（如前所述）加以顯著區別，整張卡片用一種純顏色明顯標示；卡片上必須記錄傷員的重要資料，格式化打勾選擇傷情和注明檢傷評分分值；卡片一式兩聯、預先編好號碼（兩聯同號），一聯掛在每一位傷員身體的醒目部位，另一聯現場留底方便統計。
檢傷分類是轉運分流的基礎，基本上是以就地搶救為主，優先重傷員，需要轉運的傷員進行初步包扎固定后轉運。轉運總的要求是快速、平穩、安全。近距離的后運可以使用擔架、門板、平板車等簡單工具，遠距離的運送最常用的是汽車，必要時還有輪船和飛機等。
重視心理評估，積極應對各種心理問題
面對災難事件，每個經歷災難的個體（受災人群，救援人員）都會產生心理應激反應，這種應激反應具有明顯的階段性以及個體差異。災難心理救援是對災難經歷者因災難引發的各種心理困擾、心理創傷等提供心理幫助，使其恢復正常的心理狀態，包括災難初期的心理急救以及之后長期的心理重建。個體心理應激程度和性質、階段以及差異性等問題的確定必須通過及時而準確的心理評估來完成。其中，與現場救援醫師關系密切的是急性期心理評估。
急性期心理干預是指災難后約一個月內進行的心理干預，目的在于減輕災難所造成的初始悲慟和急性應激反應程度，培育短期和長期的適應和應對技能，減少心理障礙的發生。主要工作在于對受災人群的需求狀況進行分類，并篩查出需要心理干預的高危人群。
衛生部2011年頒布的《醫療機構藥事管理規定》明確要求，醫療機構應當建立由醫師、臨床藥師和護士組成的臨床治療團隊，開展臨床合理用藥工作,規定三級醫院臨床藥師不少于5名，二級醫院臨床藥師不少于3名。雖然從人數上對臨床藥師的數量進行了硬性規定,但目前形勢并不盡如人意，從業人員整體水平不高，不能滿足國家對醫療機構臨床藥師的數量和質量要求。為了更好地開展臨床藥學服務工作，臨床藥師提高學歷水平和知識水平的愿望比較強烈。專業學位研究生的培養在一定程度上彌補了我國目前專業人才緊缺的短板。
傳統的學術型研究生學位按學科分類設立，主要以學術研究為導向，偏重理論研究，培養的是研究型人才。不同于學術型研究生，專業學位研究生的培養目標則以專業實踐為導向，重視實踐和應用,培養在專業和專門技術上受到正規的、高水平訓練的高層次人才。對畢業生的實際工作能力提出了很高的要求。因此，如何讓臨床藥學碩士專業學位研究生在三年內完成規定的課程和實踐培訓，畢業后能夠基本勝任臨床藥師的工作,是一個迫切需要解決的問題。
1我國臨床藥學碩士專業學位研究生培養情況
1.1臨床藥學碩士專業學位研究生的生源
與發達國家相比，我國臨床藥學的本科教育發展比較滯后,起步較晚。截至2014年，僅有39所院校具有開辦臨床藥學本科專業的資格，招生數量較少，且大多數學制僅五年，臨床藥學知識的質量和結構亟待完善;藥學本科在我國高校已有多年的辦學歷史，招生數額較大，作為最主流的藥學類本科教育專業，其畢業生是目前臨床藥學碩士專業學位研究生的主要生源,生源質量總體欠佳。
1.2臨床藥學碩士專業學位研究生的專業背景
藥學類本科專業招生單位有醫藥院校，也有綜合性大學甚至農學院等，從目前的課程設置來看，大多數院校化學類、藥學類課程和機能學課程群均有開設，但質量參差不齊。藥學專業開設在醫科院校的，化學類和藥學類課程較為薄弱，但機能學課程群的開設可能較為齊全;而開設在綜合性大學或藥科大學的，則可能更傾向于藥物研發相關的課程，對機能學課程群則重視不夠。總體感覺是我國大多數藥學生接受的是藥學通識教育，課程很多很全面，但深度和精度嚴重不足，就業導向不明;在課程設置上更側重化學和藥學類知識，醫學尤其是臨床醫學方面的知識比較欠缺。這在一定程度上造成臨床藥學碩士專業學位研究生的基礎知識背景復雜，知識體系存在諸多缺陷。
1.3臨床藥學碩士專業學位研究生應具備的專業知識及存在問題
由于我國尚未設立美國為代表的6—8年制的Pharm D培養模式，藥學碩士專業學位研究生畢業時則需要充當相對應的角色。臨床藥學碩士專業學位研究生以培養實際工作能力為目標，畢業生應能做到“懂醫精藥”，日后能與臨床醫生并肩戰斗，在藥物治療領域發揮巨大作用，而不是僅僅輔助醫生工作。因此,做好專業學位研究生階段的課程和實踐訓練非常重要。學生應具備社會學類知識，更應具備藥學和醫學知識，并需要在臨床實踐至少2年時間。
根據目前國內醫院臨床藥師的工作內容和實際情況，本校臨床藥學專業學位研究生的培養方案中，必修課中除了開設臨床藥物治療學，還開設了臨床藥理學、臨床藥物代謝動力學、特殊人群用藥、藥物臨床評價及藥物合理應用、治療藥物監測和個體化給藥、藥品資訊及文獻評估、藥物流行病學與不良反應監測、藥物計量學、藥學服務技巧等課程，臨床藥物治療學是其中的核心，其與醫學課程密不可分、各有側重。學生要掌握藥物治療學，必須有良好的基礎和臨床醫學知識。
值得注意的是，我國僅臨床藥學本科專業的辦學標準中設置有病理生理學、病理學、診斷學等基礎醫學課程和內科學、外科學、婦產科學、兒科學等臨床醫學課程，這方面的內容在藥學類本科專業的培養中很少涉及，而研究生階段理論課的學習時間非常有限，不可能單獨開設單純的臨床醫學科目，對于四年制藥學本科畢業的臨床藥學碩士專業學位研究生來說，基礎很薄弱。如何在核心理論課程學習以及藥物服務實踐中培養臨床思維，運用臨床醫學知識和藥學知識分析和解決問題，將是一個極大的挑戰;從教學角度來看，如何引導學生學習并完成教學任務,對教師也是極大的挑戰。研究生應著重進行自主學習和終身學習能力的培養，以問題為導向的教學方法（Problem-Based Learning，PBL）不失為一種可供選擇的教學方式。
2PBL教學的優勢
1969年，美國神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創了PBL教學法，目前已成為國際上較流行的一種教學方法,這是一套基于現實世界的以學生為中心設計學習情境的完整教育方法。與傳統的以學科為基礎的教學法不同，PBL教學模式設計真實性任務，把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中，強調以學生的自主學習為核心，通過學習者的自主探究和相互合作來解決問題，在解決問題的過程中不斷向前推進學習，積極培養解決問題的技能和自主學習的能力。
PBL教學法的精髓在于發揮問題對學習過程的引導作用，調動學生的主動性和積極性，讓學生在掌握一定基礎知識的前提下自主學習。目前我國臨床醫學教育工作中，PBL教學主要是基于臨床病例，以臨床問題為基礎，以醫學生為主體，以教師為導向，采取啟發式教育，進行病例分析和討論，培養醫學生的臨床分析、診斷能力。臨床藥學的教學與臨床醫學既有區別也有相似之處，臨床藥學同樣有很多臨床案例可以進行分析、討論。因此，可以將在臨床醫學教學中比較成熟的PBL教學法引入到臨床藥學的教育之中。
PBL教學的優勢體現在以下幾個方面：首先，它突破了課堂教學的局限，為學生們營造了一個輕松、自主的學習氛圍，使其能夠暢所欲言，充分表達自己的觀點；同時鼓勵所有學生參與課題研究，充分調動了大家的學習自主性。其次,它能夠鍛煉學生的文獻檢索能力、歸納總結能力、邏輯推理和口頭表達能力等，使學生通過自己的調查研究取得結論。第三，它不僅強調了教師和學生的互動，同時也加強了學生之間的交流與合作，從而克服了單方面傳授知識的被動性和完全獨立學習的片面性，使學生構建起自己全面的學習體系，為今后開展臨床工作打下良好基礎。
雖然PBL教學優勢顯著，但也有其局限性。以臨床問題為主導而取消了基礎學科的教學，將導致部分臨床推理能力及自學能力較差的學生難以適應。同時小班教學方式也需要龐大的教師隊伍。不過由于專業碩士研究生人數較少，比較適合小班教學，該問題對研究生教育來說影響不大；同時,作為已經過大學四年學習的研究生來說，應該已經具備了自學能力和融會貫通的能力。這些有利條件為臨床藥學核心課程引入PBL奠定了良好的基礎。
3基于PBL教學的臨床藥學專業學位研究生核心課程體系的設計
作為未來的藥物治療專家，其核心能力在于藥物的合理使用能力。臨床藥學碩士專業學位研究生的知識體系可分為四個層次，由外到內分別為基礎課程、藥學課程、基礎與臨床銜接課程、臨床藥物治療學和高級藥學實踐。最外圍是基礎課程，包括化學類課程群（無機化學、有機化學、分析化學等〉和機能學課程群（解剖學、生理學、病理生理學、生物化學等〉；第二層次為藥學課程，包括藥理學、藥物化學、藥劑學、生物藥劑學與藥代動力學等;第三層次多為銜接基礎與臨床的橋梁課程，以培養學生的藥學服務能力為目的，分社會科學與臨床科學兩個方面，社會科學包括藥事管理學、藥物經濟學、人際交流與溝通、倫理學等課程，臨床科學類包括臨床藥理學、特殊人群用藥、藥物臨床評價及藥物合理應用、治療藥物監測和個體化給藥、藥品資訊及文獻評估、藥物流行病學與不良反應監測、藥物計量學、藥學服務技巧等課程。第四層次是最重要的核心課程——臨床藥物治療學和高級藥學實踐，以系統疾病為主線學習疾病的藥物治療，并在醫院進行藥學服務相關工作的實習。
我國攻讀臨床藥學專業學位研究生者的臨床知識普遍較薄弱，如何在短短的三年時間內完成課程和實踐培訓，盡快査遺補缺，能夠基本勝任臨床藥師的工作，是一個迫切需要解決的問題。筆者選擇最核心的臨床藥物治療學作為切入點，學生學習效果良好，可以考慮推廣到其他的次核心課程。具體實施路線如下:①以基于人體系統的藥物治療學為主線,圍繞人體的系統，將課程內容分為若干個專題，每個專題均有一個由藥理學教師、臨床藥師和臨床醫師組成的教師小組,負責選擇合適的案例;學生的學習不拘泥于課堂，要在課后完成閱讀、思考和討論等任務。②每個專題上課前兩周，由教師拋出案例，并提出問題以引導學生思考，與此同時提供參考書目，方便學生系統地自主學習基礎知識。③為了提高每個學生的學習積極性，防止出現某些學生“隨大流”，不主動參與學習過程，第二次上課前一周抽簽決定分組（3—4人7組），并由導師指派其中一組準備PPT。④在第三次上課的課堂上，被指派的小組向其他人講解應涉及相關的解剖學、生理學、病理生理學、藥理學、內科學、外科學、臨床藥物治療學等內容。講解完后，小組成員接受其他學生和教師的提問。教師對該小組的表現做出評價,并進行總結、補充相關知識。進而教師提供一些新的相關臨床用藥案例，供分組討論，進一步加深印象和推進學習。⑤第四次課為該專題的總結，由學生主導、教師引導進行。
4結語
藥物治療是臨床治療工作的重要組成部分，藥師參與臨床治療的成效有目共睹，優質高效的臨床藥學教育是臨床藥學工作的重要保障。隨著我國經濟社會的發展，對高層次、應用型專門人才的需求，從規模和質量都有更迫切的愿望。從世界研究生教育發展趨勢和我國研究生教育發展的現實出發，我國正在逐漸將碩士研究生教育從以培養學術型人才為主向以培養應用型人才為主轉變，藥學專業碩士是我國藥學專業培養體系改革的重大舉措。但由于目前藥學類本科專業的培養方案和課程設置不盡合理，造成臨床藥學碩士專業學位研究生普遍存在臨床知識較薄弱的問題，對培養質量有一定影響。
PBL教學法在醫學教育中比較流行，并取得了明顯效果，但在藥學教育上的應用并不多見。臨床藥物治療學是一門跨界學科，既屬于藥學類學科，又兼有臨床醫學的特點和內容，因此，在臨床藥學碩士專業學位研究生課程體系中引入PBL教學法，以系統疾病為主線，以問題為導向，將多門課程的知識糅合成一體，打破學科間的界限，課堂內外同時進行，讓學生融會貫通，既能夠提高學生自主學習、終身學習的能力，又能夠提高學生實踐能力，對縮短職業適應期、及早開展臨床藥學工作將大有裨益。
